Skip to main content
Statusartikel

Diagnostik og behandling af akut colonpseudoobstruktion

Pia Ertberg 1 , Jesper Vilandt 2 & Birgit Bødker 1 1) Gynækologisk-obstetrisk Afdeling G, Hillerød Hospital 2) Kirurgisk Gastro-enterologisk Afdeling K, Hillerød Hospital

19. apr. 2013
11 min.


Tilbage


Tilbage


Tilbage


Tilbage


Tilbage

Akut colonpseudoobstruktion (ACPO) er et klinisk syndrom med akut dilatation af colon uden påviselig mekanisk årsag. Tilstanden, der i den kliniske hverdag også benævnes Ogilvies syndrom, er fortsat en væsentlig årsag til morbiditet og mortalitet [1]. Der findes ikke eksakte tal for forekomsten, men tilstanden er formentlig underdiagnosticeret, da mange milde tilfælde regredierer spontant [2]. Patogenesen er fortsat ikke fuldstændigt forstået, men der synes at være tale om en ændring af den autonome regulering af colons motilitet, hvor excessiv sympatisk stimulation sammenholdt med nedsatte parasympatiske impulser medfører en adynamisk ileus [3-6]. Sectio og hoftekirurgi er de hyppigste forudgående operative procedurer. Formålet med denne undersøgelse var via en systematisk litteraturgennemgang at fastslå, hvilken evidens, der var bedst for at optimere diagnosticering og klinisk håndtering af ACPO.


Den kliniske udfordring

ACPO opstår i mere end 95% af tilfældene som komplikation i forbindelse med andre kliniske tilstande, og mortaliteten vil således være afhængig af grundlidelsen. I en retrospektiv undersøgelse med 400 patienter opgjorde man de hyppigste prædisponerende faktorer (Tabel 1) [7].

Tidlig diagnostik efterfulgt af korrekt, relevant behandling er afgørende for prognosen [2, 6], men symptomerne er ofte ukarakteristiske, og den kliniske mistanke opstår pga. sammenhængen mellem symptomer og prædisponerende faktorer, jf. Tabel 1. ACPO opstår oftest i løbet af 3-7 dage, men kan forekomme allerede efter 24 timer. Tilstanden er karakteriseret ved tiltagende diffuse mavesmerter, opdrevet abdomen, kvalme, opkastninger samt ændret flatus- og afføringsmønster. Op til 40% af patienterne har flatus og afføring i hele forløbet [1, 8]. Objektivt findes abdomen meteoristisk med accentuerede eller manglende tarmlyde. Feber, leukocytose og palpationsømhed i højre fossa kan optræde senere i forløbet. I et dansk retrospektivt studie af Schjoldager et al blev syv tilfælde af Ogilvies syndrom efter sectio gennemgået [6].

Patienterne fik 1-2 døgn postoperativt tiltagende meteoristisk abdomen; alle havde flatus og afføring i forløbet.


Klinisk håndtering

  1. Abeyta BJ, Albrecht RM, Schermer C. Retrospective study of neostigmine for the treatment of acute colonic pseudo-obstruction. Am Surg 2001;67:265-8.

  2. Loftus CG, Harewood GC, Baron TH. Assessment of predictors of response to neostigmine for acute colonic pseudo-obstruction. Am J Gastroenterol 2002;97:3118-22.

  3. Jetmore AB, Timmcke AE, Gathright Jr. JB et al. Ogilvie’s syndrome: colonoscopic decompression and analysis of predisposing factors. Dis Colon Rectum 1992;35:1135-42.

  4. Geller A, Petersen BT. Endoscopic decompression for acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc 1996;44:144-50.

  5. Rex DK. Colonoscopy and acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc Clin North Am 1997;7:499-508.

  6. Ponzano C, Nardi S, Carrieri P et al. Diagnostic problems pathogenic hypothesis and therapeutic proposals in Ogilvie’s syndrome. Minerva Chir 1997;52:1311-20.

  7. Vaughn P, Schlinkert RT. Management of cecal perforation secondary to Ogilvie’s syndrome by laparoscopic tube cecostomy. J Laparoendosc Surg 1995;5:339-41.







Diagnosen bygger på de kliniske og billeddiagnostiske fund sammenholdt med det forudgående forløb. En røntgenoversigt over abdomen (OOA) er den foretrukne undersøgelse (Figur 1) (evidens III) [7, 9]. OOA viser tarmdilatation, der involverer caecum og den proksimale colon, evt. hele colon [5, 10, 11]. Risikoen for perforation øges med stigende caecumdiameter (> 10-12 cm) og varighed af tilstanden (> 6 dage), (evidens IV) [4, 8, 12, 13]. I litteraturen er der ikke beskrevet tilfælde ved en perforation med caecumdiameter < 12 cm. Differentialdiagnostisk skal klinikeren udelukke mekanisk ileus, appendicitis, toksisk megacolon pga. Clostridium difficile-infektion, perforation, divertikulitis samt intra- eller retroperitoneal blødning [2, 13]. Hvis der ikke ses luft i hele colon inkl. rectum på OOA, foretages der computertomografi (CT) eller colonindhældning med vandopløselig kontrast for at udelukke mekanisk obstruktion.

Mortalitetsrisikoen er ca. 15% ved tidlig relevant behandling, men 40% såfremt der er iskæmi eller perforation.

Den ukomplicerede ACPO kan behandles på tre måder: konservativt med tæt observation, medicinsk eller med koloskopisk dekompression. Ved tegn på iskæmi eller perforation foretages der laparotomi. En algoritme for behandlingen af ACPO er vist i Figur 2 [13].

Konservativ behandling

Initialt iværksættes understøttende terapi som faste, intravenøst (i.v.) indgivet væske og elektrolytkorrektion, evt. ventrikelsonde (evidens III) [13]. Mobilisering tilstræbes. Medikamenter, der hæmmer tarmens motilitet, bør undgås, konservativ terapi er ofte effektiv som den primære behandling i op til 24 timer, dog er evidensen for de enkelte tiltag ikke kendt [4, 13-15].

Medicinsk behandling

Der er påvist effekt af neostigmin til behandling af ACPO i én randomiseret kontrolleret klinisk undersøgelse (RCT) [16] (Tabel 2). Derudover er der publiceret en række prospektive case-kontrol-studier og flere retrospektive undersøgelser [10, 11, 17-20]. Definitionen af recidiv og manglende effekt er dog ikke ens i de forskellige undersøgelser.

Neostigmin er et parasympatomimetikum, som fremmer motiliteten i tarmen. Neostigmin gives i.v. og er hurtigtvirkende med kort halveringstid [15]. Alvorlige bivirkninger omfatter bronkospasme, bradykard i, hjertestop og hypotension, hvorfor behandlingen bør foregå under kontinuerlig elektrokardiografisk monitorering. Atropin virker som antidot ved alvorlig bradykardi [8, 16].

Ponec et al [16] fandt signifikant effekt af behandling med neostigmin hos patienter, der ikke havde haft nogen effekt af konservativ behandling i 24 timer, og som havde en caecumdiameter > 10 cm. Patienterne blev randomiseret til 2 mg neostigmin eller placebo (saltvand) infunderet over 3-5 min under kontinuerlig elektrokardiografi (ekg)-overvågning. Det primære endemål var den kliniske effekt målt som abdominalomfang og den radiologiske effekt målt som caecumdiameter. I behandlingsgruppen fik ti af 11 patienter (91%) omgående klinisk effekt mod ingen af de ti i placebogruppen (p < 0,001). Mediantiden for respons var 4 min. Otte patienter, der ikke responderede inden for tre timer, eller fik recidiv (syv i placebogruppen og en fra neostigmingruppen) indgik i en open label-neostigminbehandling. Alle havde klinisk effekt uden behov for efterfølgende koloskopisk dekompression eller kirurgi. I alt 18 patienter fik behandling med neostigmin; 94% fik umiddelbar klinisk respons, og to (11%) fik recidiv og fik derefter foretaget koloskopisk dekompression eller kirurgi.

Sgouros et al behandlede 30 patienter med neostigmin som førstevalg og påviste ligeledes en høj responsrate på 88% [21]. Endemålet med studiet var dog at evaluere effekten af polyethylenglykol (PEG), en elektrolytbalanceret opløsning, der skulle indtages peroralt eller via ventrikelsonde som efterbehandling til neostigminbehandling eller koloskopisk dekompression for at forebygge et evt. recidiv. Denne del af studiet var en RCT og viste signifikant effekt (p = 0,04) af efterbehandling med PEG ift. recidiv af ACPO inden for syv dage, men præparatet er ikke indført som standardbehandling, jf. den litteratur, der foreligger i dag.

van der Spoel et al [17] undersøgte 24 patienter, som var indlagt på et intensivafsnit. Af de 13 patienter, der fik neostigmin, fik 11 klinisk respons, mod ingen i placebogruppen (p < 0,001). Efter 24 timer fik ikkerespondenterne enten neostigmin eller placebo i et overkrydsningsdesign.

Otte af 11 patienter i neostigmingruppen responderede mod ingen i placebogruppen. I alt 19 af 24 (79%) neostigminbehandlede fik klinisk respons. Der var ingen alvorlige bivirkninger af infusionsbehandlingen i dette studie.

Paran et al [22] behandlede over en etårig periode 11 patienter med 2,5 mg neostigmin i 100 ml saltvand. Alle patienter var under kardiologisk monitorering, og effekten blev vurderet klinisk og radiologisk. Hurtig og spontan dekompression blev opnået hos otte patienter efter en enkelt dosis, mens to andre patienter fik yderligere én dosis for at opnå effekt (i alt 82% respons). En patient måtte have foretaget koloskopisk dekompression efter den anden dosis neostigmin.

Mehta et al fandt, at elektrolytubalance og anvendelse af antimotilitetsstoffer var faktorer, der var associeret med dårlig respons, hvorimod postoperative patienter havde god effekt af neostigminbehandling [23].

I et andet studie påviste man effekt hos 26 af 28 patienter, der blev behandlet med 2,5 mg neostigmin i 100 ml saltvand indgivet over 3 min [11]. En lignende effekt fandt Turégano-Fuentes et al, som påviste, at 75% af de patienter (12 af 16), der var blevet behandlet med infusion af 2,5 mg neostigmin i 100 ml saltvand indgivet over 60 min, fik hurtig og tilfredsstillende radiologisk dekompression [19]. En patient fik komplet resolution efter anden dosis, og de tre øvrige fik kun delvis dekompression. Dog var der langsommere respons i dette studie, muligvis pga. den langsommere indgift.

Hutchinson & Griffiths behandlede 11 patienter med guanethidin (20 mg) efterfulgt af neostigmin (2,5 mg givet i.v. over 1 min) [20]. Ingen af disse patienter havde effekt af guanethidin, hvorimod 73% fik dekompression efter neostigminadministration.

Stephenson et al påviste, at 92% af patienterne (11 af 12) med ACPO fik tilfredsstillende klinisk dekompression efter behandling med 2,5 mg neostigmin givet i.v. over 1-3 min [10].

En gennemgang af otte patienter med i alt ti tilfælde af ACPO viste remission hos 60% efter første dosis neostigmin og hos yderligere 30% efter anden dosis [26].

I en evaluering af Loftus et al af 151 patienter med ACPO, fik 117 spontan remission på konservativ behandling [25]. Atten patienter fik neostigmin, 89% af dem fik prompte afgang af flatus og afføring. Sam-menfattende kan det således vurderes, at behandling med neostigmin er en sikker og effektiv medicinsk behandling, som dog bør foregå under ekg-overvågning. Den anbefalede dosis er 2 mg givet i.v. over 3 min.

Endoskopisk behandling

Koloskopi er den foretrukne behandlingsmodalitet, men da proceduren udføres på en uforberedt tarm, er risikoen for perforation stor (2-4%) [8, 13]. Koloskopisk dekompression anbefales derfor i dag først efter, at neostigminbehandling er forsøgt, eller hvis der er kontraindikationer mod neostigmin [1, 13]. Effektiviteten af koloskopi som dekompressionsbehandling er ikke undersøgt i randomiserede studier, men med initial koloskopisk dekompression er der opnået en succesrate på 60-80% [7, 13, 26]. Hos 18-40% af patienterne var der behov for gentagen koloskopi, hvorved succesraten øgedes til 73-85% [7, 27]. Placering af en dekompressionssonde i højre colonhalvdel øger succesraten til mere end 85% og er udbredt i USA [13, 28]. Rex gennemgik litteraturen om 292 patienter,der havde ACPO og var blevet behandlet med koloskopi. I 69% af tilfældene blev der udført succesfuld initial koloskopi vurderet radiografisk på diameteren af caecum [28]. 40% af de patienter, der blev behandlet uden anlæggelse af colonsonde over guidewire eller ved gennemlysning ved endoskopien, fik mindst et recidiv, der krævede yderligere koloskopisk dekompression.

Derfor blev konklusionen, at initial dekompression uden anlæggelse af colonsonde er kurerende behandling hos < 50%.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling kan blive nødvendig hos patienter, der har høj risiko for perforation, og hos hvem negostigmin og koloskopi ikke har haft effekt. Omfanget af det kirurgiske indgreb vil afhænge af caecums tilstand. Normalt vil caecum være den del af colon, der er mest afficeret. Der foreligger ikke megen evidens for, hvilket kirurgisk indgreb der skal foretages. Der er beskrevet flere forskellige vellykkede operationsmetoder, som omfatter resektion af iskæmisk tarm, oversyning af serosalæsioner på vital tarm og aflastning af colon i øvrigt.

Ponzano et al har retrospektivt sammenlignet mortaliteten ved cækostomi med mortaliteten ved colonresektioner og fundet mortalitsrater på hhv. 15,3% og 30,1% [29]. Laparoskopisk anlæggelse af cækostomi er beskrevet af Vaughn & Schlinkert [30]. Der findes ingen randomiserede undersøgelser af operationsmetoder.

KONKLUSION

ACPO er en livstruende komplikation i forbindelse med underliggende medicinske lidelser eller kirurgiske indgreb og er efterhånden velbeskrevet i litteraturen, hvor tidlig diagnosticering og håndtering af tilstanden er afgørende for et godt udfald. Der udredes med OOA/CT, iværksættes tidlig understøttende terapi og farmakologisk behandling med neostigmin, såfremt tilstanden progredierer. Koloskopisk dekompression anvendes, såfremt gentagen neostigminbehandling ikke har haft nogen effekt. Ved tegn på iskæmi eller perforation foretages der operation.



KORRESPONDANCE: Pia Ertberg, Gynækologisk-obstetrisk Afdeling G, Hvidovre Hospital, Kettegård Allé 30, 2650 Hvidovre. E-mail: pia.ertberg@hvh.regionh.dk

ANTAGET: 1. oktober 2012

FØRST PÅ NETTET: 10. december 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Hent PDF


src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">


  1. Saunders MD, Kimmey MB. Systematic review: acute colonic pseudo-obstruction. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:917-25.

  2. Kakarla A, Posnett H, Jain A et al. Acute pseudo-obstruction of the colon (Ogilvie’s syndrome) following instrumental vaginal delivery. Int J Clin Pract 2006;60:1303-5.

  3. Schjoldager BTB, Christensen JK. Ogilvies syndrom. Ugeskr Læger 2001;163:3059-63.

  4. Saunders MD. Acute colonic pseudo-obstruction. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007;21:671-87.

  5. Fazel A, Verne GN. New solutions to an old problem, acute colonic pseudo-obstruction. J Clin Gastroenterol 2005;39:17-20.

  6. Schjoldager BTB, Sørensen JL, Sværke T et al. Ogilvies syndrom efter sectio. Ugeskr Læger 2001;163:3064-8.

  7. Vanek VW, Al-Salti M. Acute pseudo-obstruction of the colon (Ogilvie’s syndrome). Dis Colon Rectum 1986;29:203-10.

  8. De Giorgio R, Knowles CH. Acute colonic pseudo-obstruction. Br J Surg 2009;96:229-39.

  9. Gilchrist AM, Mills JOM, Russell CFJ. Acute large bowel pseudo-obstruction. Clin Radiol 1985;36:401-4.

  10. Stephenson BM, Morgan AR Salaman JR et al. Ogilvie’s syndrome: a new approach to an old problem. Dis Colon Rectum 1995;38:424-7.

  11. Trevisani GT, Hyman NH, Church JM. Neostigmine: safe and effective treatment for acute colonic pseudo-obstruction. Dis Colon Rectum 2000;43:599-603.

  12. Johnson CD, Rice RP, Kelvin FM et al. The radiologic evaluation of gross cecal distension: emphasis on cecal ileus. AJR 1985;145:1211-7.

  13. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc 2002;56(6).

    1. De Giorgio R, Barbara G, Stanghellini V et al. The pharmacological treatment of acute colon pseudo-obstruction. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1717-27.

    2. Sloyer AF, Panella VS, Demas BE et al. Ogilvie’s syndrome: successful management without colonoscopy. Dig Dis Sci 1988;33:1391-6.

    3. Ponec RJ, Saunders MD, Kimmey MB. Neostigmine for the treatment of acute colonic pseudo-obstruction. N Engl J Med 1999;341:137-41.

    4. van der Spoel JI, Oudemans-van Straaten HM, Stoutenbeek CP et al. Neostigmine resolves critical illness-related colonic ileus in intensive care patients with multiple organ failure: a prospective, double-blind, placebo-controlled trial. Intensive Care Med 2001;27:822-7.

    5. Cho FN, Liu CB, Li JY et al. Adynamic ileus and acute colonic pseudo-obstruction occurring after cesarean section in patients with massive peripartum hemorrhage. Chin Med Assoc 2009;72:657-62.

    6. Turégano-Fuentes F, Munoz-Jiménez F, Valle-Hernandez ED et al. Early resolution of Ogilvie’s syndrome with intravenous neostigmine: a simple, effective treatment. Dis Colon Rectum 1997;40:1353-7.

    7. Hutchinson R, Griffiths C. Acute colonic pseudo-obstruction: a pharmacological approach. Ann R Coll Surg Engl 1992;74:364-7.

    8. Sgouros SN, Vlachogiannakos J et al. Effect of polyethylene glycol electrolyte balanced solution on patients with acute colonic pseudo obstruction after resolution of colonic dilation: a prospective, randomised, placebo controlled trial. Gut 2006;55:638-42.

    9. Paran H, Silverberg D, Mayo A et al. Treatment of acute colonic pseudo-obstruction with neostigmine. J Am Coll Surg 2000;190:315-8.

    10. Mehta R, John A, Nair P et al. Factors predicting successful outcome following neostigmine therapy in acute colonic pseudo-obstruction: a prospective study. J Gastroenterol Hepatol 2006;21:459-61.