Diagnostik og behandling af jernmangel i graviditeten

Denne artikel omhandler gravide kvinder med jernmangel og jernmangelanæmi og er et uddrag af den
nationale guideline »Anæmi og jernmangel under graviditet og i puerperium«, der er baseret på Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation og godkendt på obstetrisk årsmøde i Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi i 2016 [1]. Artiklen omhandler ikke hæmoglobinopatier eller andre anæmier, som f.eks. er forårsaget af B₁₂- eller folatmangel. Litteratursøgningen er foretaget i databaserne PubMed og Embase for engelsk- og skandinavisksprogede systematiske review og primære publicerede artikler fra tidsperioden 1990-2015 samt i søgemaskinen Google for internationale guidelines. Der er ikke publiceret nyere systematiske review eller randomiserede studier om emnet siden 2015.

FYSIOLOGI

Under en graviditet øges jernbehovet, idet jern bruges til udvikling af foster og placenta samt produktion af erytrocytter. Da antallet af erytrocytter øges med 20% og plasmavolumen med 50%, falder hæmoglobinniveauet hos gravide fysiologisk. Hæmoglobinniveau er ikke en sufficient prædiktor for jerndepoter, idet hæmoglobinniveauet først falder ved ferritinniveau < 15 µg/l. Derudover har nogle kvinder fysiologisk lavt hæmoglobinniveau, samtidig med at de har normale jerndepoter [2]. Fald i ferritinniveau vil være første tegn på begyndende jernmangel, og måling af hæmoglobinniveau bør derfor suppleres med måling af ferritinniveau. Ferritinniveauet kan dog blive forhøjet ved inflammatoriske tilstande [3], hvilket kan være en fejlkilde. Flere andre metoder til vurdering af jerndepoterne kan bruges, men afvejet i forhold til pris og laboratorietilgængelighed er ferritinniveau at foretrække [4]. Referenceintervaller for hæmoglobin- og ferritinniveau fremgår af Tabel 1.

Trods øget jernabsorptionen fra tarmen fra gestationsuge 20 kan diæt alene ikke imødekomme det øgede jernbehov [5], og uden jernbehandling vil 35% få jernmangelanæmi, og yderligere 15% vil have jernmangel i slutningen af graviditeten [7]. På trods af at
to tredjedel af de gravide tager oral jernprofylakse, ses det, at 16% har jernmangelanæmi og 23% jernmangel
i tredje trimester [8, 9]. Dette kan skyldes manglende komplians eller manglende instruks i korrekt indtag af jerntabletter. Et studie med raske bloddonorer har vist, at individualiseret jernbehandling baseret på estimering af jerndepoterne fremmer kompliansen, og det må antages også at gælde for raske gravide kvinder [10].

C-vitamin øger optagelsen af jern, og vitaminet er derfor tilsat til flere af de eksisterende jernpræparater på det danske marked. C-vitamin i frugt og grønt er ikke med sikkerhed nok til at øge optagelsen af jern, da effekten af C-vitamin kan reduceres af polyfenoler og andre stoffer, som hæmmer optagelsen [11].

BETYDNINGEN AF JERNMANGEL OG JERNMANGLEANÆMI UNDER EN GRAVIDITET

Gravide med svær jernmangelanæmi (hæmoglobinniveau < 5,3 mmol/l og ferritinniveau < 15 µg/l) har signifikant højere forekomst af et foster med lav fødselsvægt (oddsratio (OR): 1,44; 95% konfidens-interval (KI): 1,17-1,78) og præterm fødsel (OR: 1,34; 95% KI: 1,16-1,55) end gravide med hæmoglobinniveau på 6,5 mmol/l [7, 12-14], hvorimod gravide med jernmangel uden anæmi har højere risiko for et foster med lav fødselsvægt (OR: 2,2; 95% KI: 1,1-4,1), men ikke præterm fødsel [15]. Svær anæmi kan have alvorlige konsekvenser for fosteret, og den gravide kvinde vil have øget risiko for at få behov for blodtransfusion ved post partum-blødning, der er en relativt hyppig komplikation i forbindelse med en fødsel [13, 14, 16, 17]. Optimal behandling af anæmi formodes at reducere risikoen for lav fødselsvægt og præterm fødsel, øge den gennemsnitlige fødselsvægt og reducere jernmangel i barnets første levemåneder [7, 12, 18].

JERNMANGEL OG JERNMANGELANÆMI
I FØRSTE TRIMESTER

Tilskud på 40 mg jern dagligt er fundet tilstrækkeligt til at forebygge jernmangel hos 90% af alle gravide og jernmangelanæmi hos 95%, og der ses ikke yderligere effekt ved dosisøgning [19, 20]. Det er med baggrund i denne reference, at Sundhedsstyrelsen i »Anbefalinger for svangreomsorgen« fra 2013 anbefaler profylakse med 40-50 mg jern dagligt fra graviditetsuge 10, og kun screening for hæmoglobin- og ferritinmangel, hvis egen læge finder det indiceret [21]. Denne praksis medfører en underdiagnosticering, da det ikke er muligt at forudse jernmangel i graviditeten alene baseret på anamnesen, og da jernmangelsymptomer er diffuse og ofte subkliniske [22].

Hos 15-20% af de gravide kvinder vil ferritinniveauet være højere end 70 µg/l, og de behøver slet ikke jerntilskud [4, 5]. Når de tager standardprofylakse på 40 mg, risikerer de lavere absorption af zink og magnesium samt skade på tarmmucosa pga. frie radikaler, der dannes ved jernoverskud [23, 24]. Derudover viste et nyligt publiceret randomiseret studie, at kvinder, der ikke har anæmi og tager profylaktisk jern, har signifikant øget risiko for gestationel hypertension og et foster med lav fødselsvægt [25] end kvinder, der ikke har anæmi og ikke tager profylaktisk jern.

På baggrund af dette anbefales screening for hæmoglobin- og ferritinmangel allerede i første trimester for at individualisere jernbehandling tidligt i graviditeten og imødekomme det fysiologiske behov samt forhindre de bivirkninger, der er forbundet med overbehandling hos kvinder med sufficiente jerndepoter.

JERNMANGEL OG JERNMANGELANÆMI
I ANDET OG TREDJE TRIMESTER

Diagnostik

Gravide kvinder, der tidligere har haft anæmi, inflammatorisk tarmsygdom og menoragi, har fået foretaget gastrisk bypass, har flerfoldsgraviditet eller har under et år mellem graviditeterne, er i øget risiko for jernmangel og anæmi under graviditeten. De bør derfor screenes for hæmoglobin- og ferritinmangel, hvis dette ikke er gjort i første trimester, og fund af hæmoglobinniveau < 6,5 mmol/l bør følges op med måling af ferritinniveau forud for behandling med jern. Mange gravide i andet og tredje trimester har anæmi, og det er derfor ønskeligt at karakterisere anæmien for derved at individualisere og optimere behandlingen [20]. Enkelte kvinder med hæmatologiske lidelser, som f.eks. talassæmi, diagnosticeres mest sikkert ved normale jerndepoter (ferritinniveau > 30 µg/l). Ved mistanke om heterozygot talassæmi suppleres udredningen med måling af middelcellevolumen, middelcellehæmoglobin samt B₁₂- og folatniveau.

Behandling af jernmangel uden anæmi

Kun i få studier har man beskæftiget sig med behandling af jernmangel uden anæmi under en graviditet.
I en konsensusbaseret guideline fra The British Society of Haematology anbefales oralt jerntilskud ved ferritinniveau < 30 µg/l til ikkeanæmiske gravide [26]. Halvdelen af danske kvinder indtager utilstrækkeligt jerntilskud til at dække det øgede behov under graviditeten. Da jernmangel tager tid at behandle ved oral medicinering, bør behandlingen iværksættes hurtigst muligt for at forebygge egentlig anæmi.

Behandling af jernmangelanæmi

Kvinder med hæmoglobinniveau < 6,5 mmol/l og lavt ferritinniveau i andet og tredje trimester behandles med oralt indtaget jern [26]. Behandlingsforslag fremgår af Tabel 2. Behandlingseffekten bør kontrolleres med måling af hæmoglobinniveau efter to uger. I et review, der er baseret på tre randomiserede studier med i alt 266 kvinder, fandt man signifikante forskelle til fordel for oral jernbehandling frem for placebo og ikkesignifikant øgning af bivirkninger, såsom kvalme, opkastning, obstipation og abdominalsmerter [27].

Hvis den gravide kvinde har svært ved at optage oralt indtaget jern eller har svære gastrointestinale bivirkninger, er der en svag anbefaling af behandling med intravenøst givet jern frem for oralt indtaget jern. The British Society of Haematology anbefaler parenteral behandling, når der er nonkomplians eller malabsorption [26]. I et review med fem randomiserede studier og 321 kvinder konkluderede man, at der ikke er evidens for, hvornår anæmi i graviditeten skal behandles, og hvornår der skal vælges parenteral behandling frem for oral behandling [28]. I et andet review fra 2015 med seks studier og 576 kvinder konkluderedes det, at gravide med gastrointestinale bivirkninger ved oral behandling eller med behov for hurtig korrektion af jerndepoterne med fordel kan skifte til parenteral
behandling [6]. I ingen af studierne beskrev man allergiske reaktioner eller alvorlige bivirkninger ved intravenøst givet jern. Produktet er dog dyrt og ressourcekrævende, og behandling med intravenøst givet jern bør altid overvejes nøje og forbeholdes gravide, som har dårlig komplians eller absorptionsproblemer og ikke kan tage eller ikke responderer på oralt jern.

Jernmangelanæmi sent i tredje trimester

I tredje trimester er der for kort tid til terminen til at afvente effekt af oralt indtaget jern, og overvejelsen kan derfor være, om gravide kvinder, der er i gestationsuge 36 og har nyopdaget svær anæmi, i stedet skal behandles med intravenøst givet jern. I et review fra 2011 fandt man ingen sikker anbefaling af behandlingsmodalitet ved svær anæmi nær termin, men hæmoglobinniveauet vil stige hurtigere ved intravenøst givet end ved oralt indtaget jern [28]. Data i dette review var dog insufficiente til dokumentation af effekten på det føtale og maternelle udkomme samt sikkerheden i behandlingen. Baseret på at behandling kan være med til at bedre rekonvalescens og forhindre blodtransfusion efter større blødninger post partum, er behandling med intravenøst givet jern ved nyopdaget svær anæmi sent i tredje trimester at foretrække frem for blodtransfusion.

BEHANDLINGSKONTROL

For at vurdere effekten på jernmangel med eller uden anæmi bør hæmoglobin- og ferritinniveau kontrolleres 2-4 uger efter påbegyndt behandling. The British Society of Haematology anbefaler, at hæmoglobinkoncentrationen bør stige med omkring 1,24 mmol/l over 3-4 uger. Dog skal udgangsværdien af hæmoglobin- og jernstatus, tab gennem tarmen, jernabsorption, infektion, nyresvigt og mangel på næringsstoffer medinddrages i vurderingen af stigningsgraden i hæmoglobinniveauet [26]. Ved behandlingsrespons og fravær af anæmisymptomer kan hæmoglobin- og ferritinniveau kontrolleres hver ottende uge resten af graviditeten. Der er ikke evidens i litteraturen for opfølgning på iværksat behandling af anæmi, hvorfor denne anbefaling er baseret på klinisk erfaring, da en del kvinder ikke opnår tilstrækkelig effekt af iværksat peroral jernbehandling. Ved fund af svær anæmi bør der derfor tilbydes tilvækstskanning i gestationsuge 28.

KONKLUSION

Jernmangel og jernmangelanæmi i graviditeten indebærer en alvorlig risiko for både kvinden og fosteret. Der anbefales screening af alle gravide i første trimester for hæmoglobin- og ferritinmangel. Screening for jernmangelanæmi kan med fordel foretages hos egen læge i forbindelse med rutinemæssig svangreundersøgelse, alternativt i forbindelse med et eventuelt forløb på en obstetrisk afdeling. Oralt indtaget jern i individualiseret dosis er førstevalg, mens intravenøs jernbehandling kan overvejes ved behandlingssvigt eller til hurtig korrektion sent i tredje trimester. Svær jernmangelanæmi kan være skadelig for fosteret, og den gravide kvinde bør tilbydes tilvækstskanning i andet trimester. Behandling af jernmangelanæmi giver signifikant bedre neonatalt udkomme. Anbefalingerne for screening, behandling og kontrol skal ses i lyset af de lave omkostninger, der er forbundet hermed, bedre komplians og ingen alvorlige bivirkninger ved optimeret
behandling.

Korrespondance: Jeannet Lauenborg. E-mail: lauenborg@dadlnet.dk

Antaget: 20. juli 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 8. oktober 2018

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk