Diagnostik og behandling af meniskskader

Forskningsresultaterne har inden for de senere år medført en periodevis følelsesladet debat mellem de forskellige faggrupper og specialer om behandlingen af forskellige overbelastningsskader. Blindede og placebokontrollerede ortopædkirurgiske studier har været med til at flytte standarderne. Det hilses derfor velkommen, at Rathcke et al i dette nummer af Ugeskrift for Læger på baggrund af den nye ortopædkirurgiske National klinisk retningslinje for meniskpatologi i knæet (NKR) diskuterer klinisk undersøgelse, billeddiagnostisk udredning og behandling ved mistanke om menisklæsioner og kommer med anbefalinger, der kan medvirke til at genskabe enigheden blandt faggrupper og specialer.

Ultralydskanning er i dag en veletableret integreret del af den kliniske undersøgelse i alle reumatologiske ambulatorier og i tiltagende grad også hos fysioterapeuter, kiropraktorer og ortopædkirurger. Når klinikeren udfører ultralydskanningen, kan fundene sammenholdes med de kliniske fund. Ultralydskanning har været medvirkende til en mere konservativ holdning til mange intraartikulære læsioner som f.eks. menisklæsioner, da man kunne se tilsvarende forandringer i det modsatte, asymptomatiske knæ.

Det er derfor ikke helt up to date at anføre, at »rutinemæssig brug af ultralydskanning til diagnostik af menisklæsioner kan ikke anbefales, da metoden er undersøgerafhængig«.

Ultralydskanning er indiskutabelt et betydeligt kvalitetsløft af den kliniske undersøgelse og er ganske rigtigt operatørafhængig præcis som den kliniske undersøgelse – og fortolkningen af MR-skanningsfund [1].

Allerede i 2002 publicerede ortopædkirurgen Moseley [2] i New England Journal of Medicine (NEJM) det første placebokontrollerede studie, hvor der ikke kunne påvises effekt af artroskopisk lavage eller débridement i forhold til placeboartroskopi hos patienter med knæartrose. Moseley mødte en del modstand, da han præsenterede resultaterne på en konference, og efterfølgende mente chefredaktøren af tidsskriftet Artroscophy, at NEJM var »biased against arthroscopic knee surgery«, og at de inkluderede patienter, der deltog i placebooperationer »may not be of entirely sound mind«, hvorfor resultaterne ikke kunne »be generalizable to mentally healthy patients« [3].

I 2017 fandt man i en lignende placebokontrolleret undersøgelse samme resultater hos 35-65-årige uden knæartrose [4].

På trods af, at NKR er et betydelig skridt i den rigtige retning, er der forsat flere uafklarede problemstillinger: 1) MR-skanningsfund ved ikketraumatiske tilstande skal tages med et betydeligt forbehold, da degenerative forandringer i knogler, brusk og menisker er hyppigt forekommende og ofte ses tilsvarende fund i modsatte knæ. 2) Der er ikke overbevisende dokumentation for effekten af artroskopi af ikketraumatiske skader uden effekt af konservativ behandling og ikketraumatiske strækkedefekter. I nogle tilfælde vil artroskopi forsat være indiceret i diagnostisk øjemed. 3) Der er ikke (tilstrækkelig) evidens til at anbefale den ene træningsøvelse frem for den anden.

Tidligere var der et betydeligt forventningspres på de læger, der behandlede idrætsudøvere, for at få foretaget artroskopi nærmest »på vej ud af banen«, da mange spillere og ledere samt pressen anså en seksugers konservativ behandlingsperiode for »spildtid«.

Den senere tids debat har medført, at ikkeoperative behandlingstiltag er kommet mere i fokus.

Ortopædkirurgisk professor Lohmander, Lunds Universitet skrev i en leder i Acta Orthopaedica: »Available evidence supports the reversal of a common medical practice. It is time to abandon ship« [5].

Artroskopi er indiskutabelt uundværlig i håndteringen af idrætsskader og andre primært traumatiske knægener.

Stor anerkendelse til den ortopædkirurgiske forskning og Rathcke et al for at have været med til at sætte fokus på de aktuelle problemstillinger og for at være med til at sikre, at patienterne får samme behandlingstilbud, uafhængigt af hvilken speciallæge der først ser dem.

 

 

 

Korrespondance: Ulrich Fredberg, Diagnostisk Center, Universitetsklinik for Innovative Patientforløb, Regionshospitalet Silkeborg. E-mail: fredberg@sportnetdoc.dk

Interessekonflikter: ingen. Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på Ugeskriftet.dk