Diagnostik og behandling af paranoide tilstande og skizofrenispektrumlidelser hos ældre

Psykoser kan defineres som sindslidelser, hvor realitetstestningen er læderet eller forstyrret. Patienten har et fundamentalt besvær ved at forholde sig til omverdenen og sig selv, til »virkeligheden« [1].

I de seneste klassifikationer af psykoselidelserne, ICD-10 i WHO-regi [2] og DSM-5 i det amerikanske diagnosesystem [3], har man fået ryddet op i tidligere inddelinger, således at det er blevet noget enklere. Det er denne nye inddeling, der beskrives her. I WHO-regi findes ICD-11 endnu kun i et foreløbigt udkast [4], men den ligger tæt op ad DSM-5.

Tidligere inkonsistente klassifikationer af sent indsættende ikkeaffektive, ikkeorganiske psykotiske lidelser udelades. Mere præcist udelukkes begreber som »parafreni« og »paranoia«. Dels var definitionerne uklare, og dels har de skiftet en hel del over tid.

I 2000 publicerede en international ekspertgruppe en konsensusartikel, hvor de gjorde op med mange af de ovennævnte problemer med klassifikation på området [5, 6]. De pegede på, at man med fordel netop kunne inddele lidelserne i tilstande, der opstår i sen alder, og tilstande, der er opstået tidligere i livet og persisterer ind i alderdommen.

I denne artikel gennemgås sent og meget sent indsættende psykotiske tilstande hos ældre, herunder diagnostik og forslag til påbegyndelse af behandling.

SKIZOFRENI

Skizofreni debuterer hyppigst i 16-30-årsalderen for mænd og lidt senere i livet for kvinder, 20-40 årsalderen. Sen debut af skizofreni sker sjældent langt op i alderdommen [7]. Nyere undersøgelser viser, at der hos kvinder forekommer en sen øgning i incidensen i 50-60-årsalderen. Måske som følge af menopause og derved ophør af en relativ, men beskeden, beskyttende effekt af østrogen. Andre ikkegenetiske risikofaktorer, både psykosociale og biologiske, har været foreslået
[7-9].

SENT INDSÆTTENDE SKIZOFRENI OG MEGET SENT INDSÆTTENDE SKIZOFRENILIGNENDE PSYKOSE

Patienter med sent indsættende skizofreni, late-onset, opfylder kriterierne for skizofreni, men med debut efter 40-årsalderen. Efter 60-årsalderen benævnes tilstanden very late-onset schizophrenia-like psychosis (VLOSLP). Allerede Kräpelin beskrev i sit oprindelige materiale en frekvens på 5,6% med begyndende symptomer efter 40-årsalderen [10, 11]. I Kräpelins materiale fandt man under 0,2% (to patienter ud af 1.054) med debut efter 60-årsalderen. Men man erkendte eksistensen af disse tilstande tidligt (benævnt late paraphrenia helt frem til ICD-8). Senere epidemiologiske undersøgelser estimerer late-onset-skizofreni (LOS) til ca. 23% og VLOSLP til ca. 3% af de diagnosticerede tilfælde af skizofreni [12, 13]. Hverken i ICD-10 eller DSM-5 er der imidlertid defineret alderskriterier. Derfor må vi forlade os på en oversigt med et konsensusstatement, hvor en kreds af eksperter har defineret tilstandene [5, 11].

Der er således evidens for, at LOS er en neurodevelopmental sygdom, der har mange ligheder med skizofreni hos yngre [14] og også samme risikofaktorer [15]. Dog slår en kønsforskel igennem, idet der er en overvægt af kvinder i gruppen med sen debut [16]. Derimod er det ikke entydigt, at der ved VLOSLP er tale om en egentlig skizofrenidiagnose.

I bedste fald udgør VLOSLP en heterogen gruppe af tilstande. Mest fordi patienterne i denne aldersgruppe får mange ledsagetilstande som dementielle og vaskulære lidelser. I denne aldersgruppe ses en endnu større kønsratio med en udtalt stor overvægt af kvinder (ca. 4:1). På mange måder minder disse tilstande mere om neurodegenerative tilstande som Parkinsons sygdom eller Alzheimers demens [17].

Forskelle og ligheder mellem early-onset-skizofreni og VLOSLP er vist i Tabel 1.

SYMPTOMER OG DIAGNOSTISKE KRITERIER

Der findes ingen diagnostiske klassifikationskriterier specielt for ældre. De samme kriterier, som gælder for unge patienter, skal altså være opfyldt, for at diagnosen kan stilles hos ældre. Man må holde sig for øje, at symptomer og tegn på sygdom ofte vil være noget anderledes hos ældre patienter end hos unge. F.eks. vil ældre ofte være mindre udadreagerende og mindre præget af tankeforstyrrelser og kontaktforstyrrelser (autistiske symptomer). Derimod vil der fra starten ofte være paranoide symptomer med forestillinger om overvågning, bestråling og gasser, der ledes ind fra f.eks. naboer o.l.

Når man kun tager højde for de diagnostiske kriterier fra ICD-10, som blev konstrueret i 1990’erne og implementeret i 1994 i Danmark, vil man erfare, at man hurtigt kommer til kort med at beskrive den enkelte patients symptomatologi. Dette gælder i særdeleshed hos ældre, hvor mange af de fænomener, som patienterne oplever, slet ikke fik plads i de diagnosekriterier, som man kunne blive enige om på daværende tidspunkt.

For at få beskrevet patienternes patologi, må man ty til beskrivelsen af de fænomener, som patienterne oplever. En tilgang kan være at beskrive det kliniske billede med symptominddeling som foreslået af Parnas et al [18, 19]. I Tabel 2 ses en beskrivelse af symptomer ved det skizofrene spektrum hos yngre så vel som ældre patienter. Derudover skal man tage stilling til, om patienten er psykotisk i den periode, som vedkommende befinder sig i på undersøgelsestidspunktet [20]. For at beskrive alle disse træk må man bevæge sig noget ud over, hvad diagnoselisten tilbyder. Dette sker ved en grundig undersøgelse og medinddragelse af de pårørende, på helt samme måde som hos yngre patienter [10, 21].

KRONISKE PARANOIDE TILSTANDE

Psykotiske tilstande, der ligger uden for det skizofrene spektrum, kan inddeles i paranoide tilstande, akutte forbigående psykoser og andre forbigående tilstande som psykose på grund af misbrug (spørg de nærmeste ud om alkoholforbrug, hashmisbrug og andet misbrug) [22].

Kroniske paranoide tilstande forekommer hos mindst 6% af den ældre befolkning over 65 år. Mange af dem vil senere vise sig at have demens [20, 23]. Essentielt for paranoide tilstande er de ikkebizarre vrangforestillinger. Indholdet i vrangforestillingerne er sædvanligvis af forfølgelseskarakter, somatiske, erotomane, grandiose eller præget af jalousiforestillinger. Egentlige høre- eller synshallucinationer er sjældnere, men kan dog forekomme. Er dette derfor tilfældet, må man overveje, om organiske eller skizofrene tilstande er mere sandsynlige.

Symptomerne skal have været nogenlunde konstant til stede i mere end en måned. Ved paranoide tilstande sent i livet er personlighedstræk og det basale funktionsniveau bevaret for alle de funktioner, der ikke er påvirket af vrangforestillingerne. På samme måde er intelligensfunktioner og arbejdsformåen bevaret, mens de sociale funktioner er mere eller mindre kompromitterede.

Differentialdiagnostisk skal delirium, demens, psykoser ved anden medicinsk sygdom, stofindtagelse, skizofreni og affektive tilstande med psykotiske symptomer udelukkes.

Ofte viser paranoide tilstande sig at få et kronisk forløb, mens patienter med andre tilstande med vrangforestillinger har perioder med remission og tilbagefald.

Et typisk epidemiologisk træk er den udtalte kønsforskel i de ældre grupper. Dette ses ikke hos yngre, hvor kønsratioen er tæt på 1:1. Tilstanden opstår hyppigst midt eller sent i alderdommen, således at den gennemsnitlige debutalder er 40-49 år for mænd og 60-69 år for kvinder [11].

Der er beskrevet mange risikofaktorer for sene paranoide tilstande. Skizofreni i den nærmeste familie er en disponerende faktor. Ligeledes er personlighedsforstyrrelser af undvigende, skizotypisk og paranoid type disponerende [16]. Andre faktorer er nedsat syn og hørelse, som skal afhjælpes bedst muligt, før diagnosen kan stilles. Sjældnere faktorer er fremmedsprogethed og lav social status, men her oftest i forbindelse med begyndende demens.

UDREDNING

Der er ingen egentlig forskel på, hvordan udredningen foregår ambulant og under indlæggelse på en ældrepsykiatrisk afdeling. Vigtigst er inddragelse af pårørende og andre informanter. Et relevant udredningsprogram for ældre ses i Tabel 3.

NEUROPSYKOLOGISK UNDERSØGELSE

Neuropsykologisk undersøgelse er relevant hos ældre i forbindelse med psykotiske tilstande (inklusive skizofreni), men mest ved begyndende symptomer på demens – og dermed differentialdiagnostisk.

BEHANDLINGSTILBUDDET

Medicinsk behandling

Ved psykotiske tilstande, både skizofreni og paranoide tilstande hos ældre, er evidensbaseret behandling sparsom. Vedrørende medikamentel behandling foreligger der et Cochranereview om behandling af patienter med late-onset-skizofreni uden differentiering [24]. Der findes en undersøgelse, der indgår i en metaanalyse, men data er upublicerede. Andre afventer evaluering, men man har anbefalet atypiske antipsykotika i lav dosering (Tabel 4).

Andre anbefalinger findes i nyere undersøgelser. Især psykoser hos patienter med demens giver problemer [25]. Psykoser hos ældre patienter behandles i
hospitalsvæsenet i langt de fleste tilfælde med antipsykotisk medicin. Miljøterapi praktiseres i næsten alle
gerontopsykiatriske afdelinger.

Ved dosering af medicin gives ca. en tredjedel til det halve af den dosis, som gives til yngre patienter. En regel er herefter at starte med lav dosis og øge langsomt (start low and go slow). I Tabel 4 ses en oversigt over gængse stoffer og doseringer, der er et rimeligt bud på en måde at påbegynde behandlingen på [26, 27].

Førstegenerationsantipsykotika (FGA) (f.eks. haloperidol) bruges næsten ikke længere i ældrepsykiatrien. Det giver for mange ekstrapyramidale bivirkninger, inklusive tardive dyskinesier, som ses hos mere end 15% af de yngre patienter, der er i behandling med FGA, og frekvensen er betydeligt højere hos ældre (63%) [28]. Derimod bruges clozapin i sjældne tilfælde hos patienter, der har prøvet to eller flere stoffer i relevante doser i lang nok tid uden god nok effekt. Monitorering skal ske iht. retningslinjer for clozapinbehandling, som er en specialistopgave.

Bivirkninger ved moderne antipsykotisk behandling er især bevægeforstyrrelser, sedation, ortostatisk hypotension og stigning i prolaktinniveau [29].

Patienter med paranoid psykose følger behandlingsmæssigt de samme retningslinjer. Som hovedregel virker antipsykotisk medicin godt på vrangforestillingerne, men ofte vil patienterne ikke fortsætte i behand-
lingen, da de per definition ikke anser sig selv for at have en psykiatrisk lidelse.

Elektrokonvulsiv terapi

Elektrokonvulsiv terapi er en mulighed hos meget svært forpinte udadreagerende patienter. Man vil i disse tilfælde give behandlingen en bloc, dvs. behandling tre dage i træk, hvorved man som oftest vil være i stand til at bryde en forpint psykotisk tilstand.

KONKLUSION

Nyere klassifikationer i ICD-10 og DSM-5 giver en anvendelig beskrivelse af psykoser hos ældre patienter, men har også mangler. Bl.a. mangler alderskriterier og flere af de særpræg, som tidligere diagnoser indeholdt, f.eks. parafreni. Den særlige symptomatologi hos ældre psykotiske patienter bør have mere plads i klinikken.

Korrespondance: Flemming Mørkeberg Nilsson.
E-mail: fmn@dadlnet.dk

Antaget: 5. juli 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 24. september 2018

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk