Diagnostik og behandling af traumatisk orbitalt kompartmentsyndrom

Orbitalt kompartmentsyndrom er en akut behandlingskrævende tilstand, der skyldes øget tryk i øjenhulen. Ved akut forhøjet intraorbitalt tryk er der indikation for hurtig kirurgisk intervention med dekompression i form af lateral kantotomi og kantolyse. Ubehandlet vil der inden for kort tid (60-100 min) være risiko for permanent synstab [1].

Lateral kantotomi og inferior kantolyse er en simpel synsredende procedure, som er velbeskrevet i litteraturen [2, 3].

Ætiologi og patofysiologi

De hyppigste årsager til orbitalt kompartmentsyndrom er traume med eller uden fraktur og komplikation i forbindelse med kirurgi, (orbita-, bihule-, kæbe- eller neurokirurgi). Andre årsager er infektion, tumor og spontan hæmoragi [3]. Øjenhulen er bagtil og lateral afgrænset af knogle og er kun sparsomt eftergivelig. Anteriort er øjenhulen afgrænset af stramt bundne strukturer (fascia palpebralis, øvre og nedre øjenlåg samt laterale og mediale l. palpebrale) [4]. Orbitaindholdet består af øjet, orbitalt fedt, muskler, tårekirtel, kar og nerver. Ved øget tryk i orbita opstår proptose, men de mediale og laterale kantale ligamenter begrænser øjets anteriore displacering. Øget tryk medfører herefter kompression af orbitaindholdet.

Gennem dyreforsøg med pattedyr ved indsprøjtning af blod og saltvand i orbita er det beskrevet, hvordan det øgede tryk medfører kompression og nedsat perfussion i a. opthalmica med høj risiko for iskæmi af n. opticus og irreversibelt synstab [5, 6].

Dyreforsøg med rhesusaber med afklemning af a. centralis retinae har vist, at der sker permanent skade efter 105 min, men at der er genkomst af synet ved afklemning i mindre end 97 min [7].

Diagnose

Diagnosen stilles på baggrund af sygehistorie og kliniske fund. Supplerende billeddiagnostik kan forhale behandlingen forbi punktet for reversibel skade.

Patienterne vil typisk have en eller flere af følgende: smerter og nedsat visus, påvirkning af farvesyn eller dobbeltsyn. Patienten vil have en eller flere af følgende: tydelig hævelse af øjenlåg, kemose, subkonjunktivalt hæmatom og indskrænkede øjenbevægelser. Der kan palperes fasthed ved tryk på det afficerede øje sammenholdt med det raske, og der vil kunne forekomme nedsat eller manglende pupilrespons ved belysning på det afficerede øje [1].

Erickson & Garcia har foreslået en algoritme [4] til at bedømme patienter med traumatisk retrobulbær hæmoragi. Den er tilpasset den akutte vurdering omskrevet til Figur 1.

Behandling

Den kirurgiske behandling af orbitalt kompartmentsyndrom er lateral kantotomi efterfulgt af inferior kantolyse (Figur 2). Kirurgisk og/eller medicinsk behandling af udløsende årsag kan følge.

Tidlige behandlingsalgoritmer involverede lateral kantotomi, inferior kantolyse, medial orbitotomi og sidst inferior orbitotomi ved manglende effekt [8].

Indgreb for at afhjælpe orbitalt kompartmentsyndrom er først beskrevet i 1950’erne og siden udviklet til den teknik, vi beskriver i denne artikel [8-10].

Kadaverforsøg har vist lateral kantotomi og inferior kantolyse som værende den mest effektive metode til at sænke det intraokkulære tryk [11]. I review og talrige kasuistikker er indgrebet beskrevet som værende sikkert og effektivt, og der er beskrevet, at kirurgisk intervention ikke må forsinkes af forsøg på medicinsk behandling og billeddiagnostik [12-14].

I udlandet diskuteres udbredelsen af proceduren til brug i en præhospital behandling, men den relativt korte afstand til skadestuer i Danmark taler imod dette herhjemme.

Bulbusruptur er en relativ kontraindikation, hvor der kan ses enoftalmus, subkonjunktival hæmoragi, blod i forreste øjenkammer, irregulær pupil og evt. synlig læsion.

Ved symptomgivende orbitalt kompartmentsyndrom vil der være risiko for permanente synstab efter knap to timer, hvorfor der ved markant længere anamnese bør overvejes kontakt til vagthavende oftalmolog mhp. at afklare, hvorvidt der fortsat foreligger indikation for proceduren.

Fremgangsmåde ved lateral kantotomi og kantolyse

Instruktion af patienten

Patienten informeres om den akutte behandlingskrævende tilstand, indgrebet, potentielle komplikationer og risici (se også under afsnittet Risici ved indgrebet). Indgrebet foretages i lokalbedøvelse og har en samlet varighed under 2 min.

Redskaber og utensilier

Indgrebet udføres for så vidt muligt under sterile forhold med desinficerende chlorhexidinsprit 0,5%, hulstykke, operationshue, mundbind, sterile handsker, lidocain med adrenalin 1%, 2 ml sprøjte og en tynd lang kanyle gerne over > 22 gauge, kirurgisk pincet, pean og saks.

Opfølgning af patienten

Efter endt procedure kan patienten med fordel lejres med 45 graders eleveret hovedgærde. På øjet og dets omgivelser kan der lægges kolde omslag mhp. at nedbringe hævelse. Patienterne kræver akut opfølgning i oftalmologisk regi mhp. kontrolmåling af det intraokulære tryk og kontrol af visus. Der vil kunne forventes bedring af visus op til fire uger efter behandling af orbitalt kompartmentsyndrom [15].

I rolig fase foretages der suturering af den laterale kantotomi og kantolyse typisk efter 1-3 døgn.

Risici ved indgrebet

I forbindelse med indgrebet vil der være risiko for at lædere hornhinde, konjunktiva og/eller perforere bulbus oculi [1]. Foretages proceduren sterilt er der ikke indikation for profylaktiske antibiotika. Efter proceduren vil der være risiko for infektion på stedet for incisionen. Ved tegn på infektion påbegyndes proceduren for lokalt gældende instruks for postoperative sårinfektioner.

Konklusion

Lateral kantotomi og inferior kantolyse til behandling af orbitalt kompartmentsyndrom er et velbeskrevet indgreb, der i Danmark kan udføres i hospitalsregi uden unødigt ophold mhp. at bevare synet på det afficerede øje.

Fremtiden kan bringe en simplificeret procedure, og beslutningsgrundlaget kan muligvis kvalificeres ved brug af UL-skanning af orbitaindholdet, men begge dele kræver yderligere forskningresultater [16, 17].

Korrespondance Mads Juhl Guldager. E-mail: mjguldager@gmail.com
Antaget 11. november 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 24. januar 2022
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V05210459