Diagnostik og behandling i almen praksis af nedre luftvejsinfektioner hos voksne

Nedre luftvejsinfektioner ses hyppigt i almen praksis. Det kan være meget svært at skelne imellem akut bronchitis, akut eksacerbation af kronisk obstruktiv lungesygdom og pneumoni. Epidemiologiske undersøgelser og klinisk kontrollerede behandlingsforsøg fra almen praksis savnes, og kriterierne for diagnosen pneumoni er langtfra eksplicitte. Den eneste tilgængelige parakliniske undersøgelse i almen praksis til at differentiere imellem bakteriel og ikke-bakteriel infektion er måling af C-reaktivt protein. Metoden har imidlertid lav specificitet, og resultatet må vurderes i sammenhæng med anamnesen og det kliniske billede. Hvis antibiotika findes indiceret bør førstevalgsbehandlingen være V-penicillin. Ved mistanke om atypisk pneumoni (yngre personer med lette og langsomt udviklende symptomer på pneumoni) er førstevalgsbehandlingen et makrolid. Udbredt brug af makrolid bør dog begrænses mest muligt pga. resistensproblemer. De kinoloner, der er på markedet, kan ikke anbefales som standardbehandling ved nedre luftvejsinfektioner, der er erhvervet uden for hospital, dels fordi effekten over for grampositive bakterier, herunder Streptococcus pneumoniae , ikke er tilstrækkelig, dels på grund af resistensproblemer.

Formålet med denne artikel er at belyse evidensbaseret viden om diagnostik og behandling af de hyppigst forekommende nedre luftvejsinfektioner, der ses i almen praksis hos voksne. I den sammenhæng er det meningsløst at se på pneumoni isoleret, og artiklen belyser derfor akut bronchitis, akut eksacerbation hos voksne med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og pneumoni, der er erhvervet uden for sygehus hos immunokompetente patienter. Mere sjældent forekommende pneumoniformer, som fx legionellainfektion, vil ikke blive gennemgået. Sidstnævnte er for nylig blevet beskrevet i en statusartikel (1). Denne oversigtsartikel er baseret på en litteraturgennemgang, dels via PubMed og dels via Cochrane Library med hovedvægt på publicerede arbejder, der skønnedes at være relevante for de mikrobiologiske forhold her i landet. De praktiserende læger diagnosticerer og behandler langt størstedelen af disse sygdomme. På landsplan vil ca. 210.000 personer per år blive rubriceret som havende fået diagnosen pneumoni i almen praksis. Efter udenlandske erfaringer vil en ud af tre ved røntgenundersøgelse af lungerne vise sig at have betydende infiltrat, og af disse 70.000 patienter vil hver femte blive indlagt (2). Årstidsvariation er typisk med ophobning af sygdomstilfælde i vinterhalvåret. Det kan være særdeles svært at skelne pneumoni fra akut bronchitis eller en akut opblussen af KOL. For eksempel kan det ses, at der patoanatomisk er forandringer, der er forenelige med pneumoni, til trods for at røntgen af thorax viser normale forhold, og lægen, der stiller den kliniske diagnose pneumoni, vil ikke sjældent overraskes af et normalt røntgenfund af thorax (2). Den diagnostiske usikkerhed medfører en terapeutisk usikkerhed, der kan være med til at forklare et stort antibiotikaforbrug i denne patientgruppe (3, 4). Det kliniske billede ved nedre luftvejsinfektioner er typisk præget af feber, hoste, åndenød og brystsmerter af varierende grad og lokalisation. Sygdomsvarigheden er ofte få dage inden henvendelsen til lægen. Det er sjældent muligt at identificere en ætiologisk agens, og herved udelukkes lægen fra en individualiseret behandling baseret på et mikrobiologisk grundlag. Værdien af ekspektoratundersøgelser er i almen praksis begrænset (5), og akut røntgen af thorax er ikke altid let tilgængelig.

Akut bronchitis

Ætiologien ved akut bronchitis er overvejende viral. Akut bronchitis defineres som en sygdom, der begynder ret pludseligt med produktiv hoste i 1-3 uger hos en patient, der hverken har KOL eller er mistænkt for pneumoni. Præcis diagnostik er vanskelig, og derfor er det ikke muligt at opnå pålidelige incidens- eller prævalensmål. Populationsbaserede estimater af incidensen af akut bronchitis varierer fra 33 til 45 tilfælde per 1.000 per år i England (4). Tilsvarende tal for Danmark er ikke tilgængelige. Det er tankevækkende, at til trods for sygdommens hyppighed er vor viden om sygdomsforløbet begrænset (6). Den ætiologiske agens identificeres kun sjældent, og derved bliver behandlingen som hovedregel empirisk (3). Sygdommen er ubehagelig, så længe den varer, men spontanforløbet er meget gunstigt, og antibiotika ændrer ikke sygdomsforløbet i væsentlig grad (7-12). Behandling med beta 2-agonister har enten ikke vist nogen overbevisende effekt på sygdomsforløbet (13) eller højst lidt afkortning af hosteperiodens varighed (6). Interventionsstudier har derimod vist, at antibiotikaordination til patienter med akut bronchitis kan reduceres ved intensiveret efteruddannelse af lægerne og oplysninger til patienterne om sygdommens karakter og behandling. Det er også værd at bemærke, at forsøg med interventionsprogrammer ikke øger frekvensen af genbesøg hos lægen eller patientutilfredsheden med behandlingen (6).

Akut eksacerbation af KOL

KOL er karakteriseret ved en permanent nedsættelse af lungefunktionen forårsaget af en ikke-astmatisk inflammation i luftvejene og alveoledestruktion (14). En akut opblussen skyldes ofte en viral eller en bakteriel infektion i de nedre luftveje. Ved akut opblussen forværres lungefunktionen yderligere, med tiltagende dyspnø, ekspektoratmængde samt evt. en ændring i ekspektoratets farve mod det mere purulente. Det hyppigste bakteriologiske agens ved akut eksacerbation af mild KOL er formentlig Streptococcus pneumoniae , mensHaemophilus influenzae er hyppigst ved moderat og svær KOL. Hyppigste bakteriologiske agens ved pneumoni hos KOL-patienter er Streptococcus pneumoniae , og i akutte situationer kan det være vanskeligt at stille den korrekte diagnose. Antibiotikabehandling af en akut opblussen af KOL er stadig kontroversiel. Anthonisen et al's arbejde fra 1987 er den eneste relevante undersøgelse, der har kunnet vise en effekt af antibiotikabehandling over for placebo (15). Patienter, hos hvem man havde mistanke om akut opblussen af KOL, blev rekrutteret fra primærsektoren og behandlet af deres praktiserende læge med en af tre følgende behandlinger, som lægen valgte: trimethoprim/sulfamethizol (160 mg/800 mg) to gange dagligt, amoxicillin 0,25 mg fire gange dagligt eller doxycyclin 200 mg første dag efterfulgt af 100 mg dagligt, alle i ti dage. Helbredelsesraten i antibiotikagruppen var signifikant bedre end i placebogruppen (68% vs. 55%). Patienterne blev stratificeret i tre grupper afhængig af sværhedsgraden af sygdommen og kun i den sværeste gruppe fandtes en effekt. I modsætning til denne undersøgelse kunne en dansk placebokontrolleret undersøgelse ikke vise nogen overbevisende effekt af amoxicillin 750 mg to gange dagligt i syv dage hos patienter med akut eksacerbation (16). I denne undersøgelse blev patienter, hos hvem man havde mistanke om pneumoni, og som havde en temperatur >N> 38,5°C eller puls > 100, ekskluderet.

Hvis man vælger at behandle med antibiotika, er det forsvarligt at anvende V-penicillin som førstevalgsbehandling, 2 mU x 3 daglig i 7-10 dage, da der ikke foreligger afgørende dokumentation for bedre effekt af en mere bredspektret behandling. Derved opnås økologiske og prismæssige fordele. I de valgte doser rammes såvel Haemophilus influenzae som Streptococcus pneumoniae. Hvis behandlingen ikke har forbedret tilstanden i løbet af få dage, kan der skiftes til et ampicillinpræparat 500 mg x 3 i ti dage, eller også må man overveje indlæggelse afhængig af patientens kliniske tilstand (14, 17). Ved penicillinallergi anvendes et makrolid. I modsætning til ved antibiotikabehandling er der god evidens for, at kortvarig behandling med prednisolon kan afkorte og mildne eksacerbationsforløbet. Behandlingsforslag: tabl. Prednisolon (prednisolon) 37,5-50 mg (afhængig af patientens vægt og sygdommens sværhedsgrad) dagligt i tre dage, 25 mg dagligt i tre dage og 12,5 mg dagligt i tre dage (18).

Pneumoni

Pneumoni, der er diagnosticeret i almen praksis, tilhører af praktiske årsager altid gruppen pneumoni erhvervet uden for sygehuset (community acquired ). Hyppigste bakteriologiske agens er Streptococcus pneumoniae , sjældnere er non-kapsulate Haemophilus influenzae , Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae , Legionella pneumophilae og Moraxella catarrhalis . I en dansk undersøgelse (19) fandtes følgende hyppigheder blandt 254 indlagte patienter over en 5-års-periode: Streptococcus pneumoniae 37%, Haemophilus influenzae 18%, Mycoplasma pneumoniae 11%, Legionella pneumophilae 9% og Chlamydia pneumoniae 3%. En svensk undersøgelse (20) fandt tilnærmelsesvis samme hyppigheder. I denne undersøgelse og i en dansk (21) fandtes hyppigheden af Moraxella catarrhalis at være henholdsvis 2% og 3,5%. Patogeniciteten af Moraxella catarrhalis er omdiskuteret, og 84% er beta-laktamase-producerende (22). Engelske undersøgelser finder, at incidensen af pneumoni er ca. 30 tilfælde per 1.000, hyppigst i aldersgrupperne < 5 og > 65 år (2). Det kliniske billede ved pneumoni er præget af feber med hoste og ekspektoration evt. purulent, dyspnø og stingsmerter. Uspecifikke symptomer som hovedpine, myalgier, artralgier og specielt hos ældre snigende og symptomfattig debut findes også, således at det kliniske billede kan være meget broget. Undersøgelser har vist, at det kliniske billede ikke er tilstrækkelig pålideligt til at kunne sige noget om mulig ætiologi (23). Med hensyn til at prædiktere forløbet af pneumonien, og hvilke patienter der umiddelbart bør henvises til indlæggelse på hospital, er der udarbejdet flere algoritmer, der også er afprøvet i almen praksis (2, 24-28). Fælles for dem er, at de er modificeret ud fra The British Thoracic Society Guidelines for behandling af pneumonier, der er erhvervet uden for hospital (24). Fig. 1 viser udvalgte markører, der er associeret til en dårlig prognose. I en norsk undersøgelse fra almen praksis indgik i alt 402 patienter, hos hvem man havde mistanke om nedre luftvejsinfektioner (29). Som referencestandard for diagnosen pneumoni anvendtes den radiologiske diagnose pneumoni (n = 20). Konklusionen på undersøgelsen er, at ved akut sygdom med lungesymptomer under fem dages varighed er den bedste test for pneumoni temperatur > 38°C aften, C-reaktivt protein (CRP) > 50 mg/l og leucocyttal > 10 x 109 /l. CRP er tilgængelig i en nær-patient-test, som kan aflæses i løbet af få minutter, mens patienten er i klinikken. Såfremt CRP er under 50 mg/l kan bakteriel infektion udelukkes med 95% sikkerhed, og som følge heraf vil bakteriel infektion stort set kunne udelukkes ved endnu lavere CRP-værdier, blot skal man være opmærksom på, at patienter med en meget hurtig symptomudvikling (under 24 timer) kan have en bakteriel infektion, uden at CRP kan nå at stige til værdier over 50 mg/l. Samme undersøgelse viste også, at læger tillagde krepitation alt for stor værdi. I andre undersøgelser (26) har diagnosen pneumoni været vanskeligere ved samtidig forekomst af asthma. Dette er væsentligt og stemmer i øvrigt godt med den kliniske lungemedicinske erfaring, at en meget stor andel af ikkerygere, der henvises til sekundærsektoren på grund af recidiverende pneumoni, viser sig at have asthma.

Da det hyppigste ætiologiske agens til akut pneumoni er Streptococcus pneumoniae , er det forsvarligt at indlede behandling med V-penicillin 2 mU x 3 dagligt i 7-10 dage. Der er ikke foretaget klinisk kontrollerede undersøgelser, der dokumenterer penicillin i de anførte doser som det optimale valg. Valget bygger derfor alene på viden om, at pneumokokker, som anført, er den hyppigste årsag til pneumoni i Danmark, og at kun 0,7% af pneumokokisolater er penicillinresistente (17). Ved mistanke om penicillinallergi anbefales behandling med et af de nyere makrolider. De har flere fordele frem for erythromycin i form af færre gastrointestinale bivirkninger, kan doseres 1-2 gange i døgnet og giver højere serum- og vævskoncentrationer end erythromycin gør. Forsigtighed med overdreven brug af makrolid må imidlertid pointeres, fordi der er en nøje sammenhæng mellem resistensforekomsten og makrolidforbruget og også det totale antibiotikaforbrug (30). Ligeledes bør kinoloner ikke være standardbehandling på grund af resistensproblemer og nedsat effekt over for grampositive bakterier herunder Streptococcus pneumoniae .

Pneumoni, der er forårsaget af pneumokokker, er en sygdom med risiko for bakteriæmi, hurtig forværring og i værste fald død inden for det første døgn. En undersøgelse har vist, at hurtigt indsættende antibiotikabehandling (inden for otte timer) efter indlæggelse på hospital kan bedre overlevelsen (31). Erfaringer fra Storbritannien viser, at meget få dødsfald kan forebygges ved ændret strategi i almen praksis. Dog er hurtig parenteral penicillinbehandling ved svær pneumoni allerede ved den primære patientkontakt en mulighed (28). Der findes endnu ingen relevante undersøgelser, der kan støtte en sådan strategi, som kan sidestilles med anbefalingerne ved klinisk mistanke om meningokoksygdom.

Atypiske pneumonier

De atypiske pneumonier er først og fremmest forårsaget af Mycoplasma , Chlamydia og forskellige virusarter. Denne form for pneumoni er ofte præget af et langtrukkent forløb, hyppigt med synkesmerter initialt samt tør hoste og hovedpine. Mycoplasma -infektioner optræder med regelmæssige intervaller i epidemier af ca. seks måneders varighed, hyppigst med ophobning i husstande og blandt børnefamilier. Serologiske undersøgelser er ikke til nogen hjælp i den akutte fase og er helt erstattet af PCR på svælgsekret. Måling a f CRP er af mindre værdi pga. stor spredning. Hvis man vælger at iværksætte behandling på klinisk mistanke, bør der vælges et af de nyere makrolider. Behandlingsvarigheden bør være en til to uger, eller indtil der er symptomfrihed, men det må understreges, at der ikke er konsensus om behandlingsvarigheden (32).

Konklusion

De nedre luftvejsinfektioner hos voksne, der hyppigst ses i almen praksis, er akut bronchitis, akut eksacerbation af KOL og pneumoni. Atypiske pneumonier optræder sjældnere og ofte i småepidemier. De diagnostiske muligheder for at fastlægge ætiologien er usikker. Den indledende behandling bliver som hovedregel empirisk. Hvis lægen vælger at indlede behandling med antibiotika, er det bedste valg V-penicillin. Ved mistanke om atypisk pneumoni eller ved penicillinallergi bør et af de nyere makrolider dog foretrækkes, men overdreven brug af makrolid bør begrænses, ligesom kinoloner ikke kan anbefales som standardbehandling til nedre luftvejsinfektioner, der behandles i almen praksis.

Jens Georg Hansen , klinisk epidemiologisk afdeling, Aalborg Sygehus, Stengade 10, 2. sal, Postboks 561, DK-9100 Aalborg.

Antaget den 15. februar 2002.

Aalborg Sygehus, klinisk epidemiologisk afdeling,

Århus Universitetshospital, klinisk epidemiologisk afdeling, og

H:S Hvidovre Hospital, lungemedicinsk klinik.

1. Bangsbo JM, Uldum SA. Legionellainfektioner: Diagnostiske og profylaktiske udfordringer. Ugeskr Læger 2001; 63: 417-9.
2. Macfarlane J. Lower respiratory tract infection and pneumonia in the community. Semin Respir Infect 1999; 14: 151-62.
3. Holmes WF. Traditional treatment in the community. Eur Respir Rev 2000; 10: 156-60.
4. Steele K, Gormley G, Webb CH. Management of adult lower respiratory tract infection in primary care. Thorax 2001; 56: 87-8.
5. Schønheyder HC. Klinisk mikrobiologisk undersøgelse af ekspektorater og aspirater fra larynx eller trachea. Ugeskr Læger 1994; 156: 5703-7.
6. Gonzales R, Sande MA. Uncomplicated acute bronchitis. Ann Intern Med 2000; 133: 981-91.
7. Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R, McIsaac W. Antibiotics for acute bronchitis (Cochrane review). I: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software.
8. Macfarlane J, Holmes W, Gard P, Macfarlane R, Rose D, Weston V et al. Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community. Thorax 2001; 56: 109-14.
9. Jonsson JS, Sigurdsson JA, Kristinsson KG, Guthnadottir M, Magnusson S. Acute bronchitis in adults. How close do we come to its aetiology in general practice? Scand J Prim Health Care 1997; 15: 156-60.
10. Holmes WF, Macfarlane JT, Macfarlane RM, Lewis S. The influence of antibiotics and other factors on reconsultation for acute lower respiratory tract illness in primary care. Br J Gen Pract 1997; 47: 815-8.
11. Macfarlane JT, Colville A, Guion A, Macfarlane RM, Rose DH. Prospective study of aetiology and outcome of adult lower-respiratory-tract infections in the community. Lancet 1993; 341: 511-4.
12. Huchon GJ, Gialdroni-Grassi G, Leophonte P, Manresa F, Schaberg T, Woodhead M. Initial antibiotic therapy for lower respiratory tract infection in the community: a European survey. Eur Respir J 1996; 9: 1590-5.
13. Smucny J, Flynn C, Becker L, Glazier R. Beta2-agonists for acute bronchitis (Cochrane-review). I: The Cochrane Library, Issue 1 2001. Oxford: Update Software.
14. Lange P, Hansen JG, Iversen M, Madsen, Munch E, Rasmussen FV et al. Diagnostik og behandling af kronisk obstruktiv lungesygdom. Dansk Lungemedicinsk Selskab og Dansk selskab for almen medicin. Ugeskr Læger 1998; 160 (suppl 1).
15. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW, Hershfield ES, Harding GKM, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Int Med 1987; 106: 196-204.
16. Jørgensen AF, Coolidge J, Pedersen PA, Petersen KP, Waldorff S, Widding E. Amoxicillin in treatment of acute uncomplicated exacerbations of chronic bronchitis. A double-blind, placebo-controlled multicentre study in general practice. Scand J Prim Health Care 1992; 10: 7-11.
17. Christensen HR, Dirksen A, Permin H, Renneberg J, Senderovitz T, Vestbo J. Kliniske retningslinier for antibiotisk behandling af immunkompetente voksne med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og enten ekssacerbation eller pneumoni samt pneumoni erhvervet udenfor sygehus og under indlæggelse. København: Sundhedsfaglige Råd for Klinisk Mikrobiologi og Sygehushygiejne, 2000.
18. Dalsgaard OJ, Vestbo J, Lange P. Glukokortikoidbehandling af eksacerbation i kronisk obstruktiv lungesygdom. Ugeskr Læger 2000; 162: 529-32.
19. Østergaard L, Andersen PL. Etiology of community-acquired pneumonia. Evaluation by transtracheal aspiration, blood culture, or serology. Chest 1993; 104: 1400-7.
20. Holmberg H. Aetiology of community-acquired pneumonia in hospital treated patients. Scand J Infect Dis 1987; 19: 491-501.
21. Schønheyder H, Ejlertsen T. B. catarrhalis in lower respiratory tract secretions in adults. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989; 8: 299-300.
22. Ejlertsen T. Branhamella Catarrhalis: Prevalence and immunologic antimicrobial resistance among isolates from children [ph.d.-afhandl.]. Århus: Aarhus Universitet, Fællestrykkeriet for Sundhedsvidenskab, 1996.
23. Brown PD, Lerner SA. Community-acquired pneumonia. Lancet 1998; 352: 1295-302.
24. The British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults admitted to hospital. Br J Hosp Med 1993; 49: 346-50.
25. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-50.
26. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia? JAMA 1997; 278: 1440-5.
27. Neill AM, Martin IR, Weir R, Anderson R, Chereshsky A, Epton MJ et al. Community acquired pneumonia: aetiology and usefulness of severity criteria on admission. Thorax 1996; 51: 1010-6.
28. Simpson JCG, Macfarlane JT, Watson J, Woodhead MA. A national confidential enquiry into community acquired pneumonia deaths in young adults in England and Wales. Thorax 2000; 55: 1040-5.
29. Melbye H, Straume B, Aasebø U, Brox J. The diagnosis of adult pneumonia in general practice. A clinical epidemiologic study of the diagnostic efficiacy of symptomes, signs, and laboratory tests in the differentation of pneumonia from other respiratory tract infections [disp]. Tromsø: Institut for Samfunnsmedisin, 1992.
30. Frimodt-Møller N, Monnet DL, Sørensen TL, Konradsen