Diagnostik og håndtering af hjernerystelser

Lette hovedtraumer, herunder hjernerystelse, udgør op mod 90% af alle hovedtraumer [1] og rammer et bredt udsnit af befolkningen. Den årlige forekomst i Danmark anslås at være 457 pr. 100.000 indbyggere [2]. Tallet er dog forbundet med stor usikkerhed, idet det kun omhandler patienter behandlet i sygehusregi. Traditionelt er let hovedtraume blevet opfattet som en skade, der ikke kræver anden behandling end simpel observation og hvile. De seneste års forskning har imidlertid ført til en ny definition og nye diagnostiske kriterier, ny vejledning for håndtering af patienter i den tidlige fase (< 1 md.) samt nye indsigter for håndtering af patienter med længerevarende følger. I dag er vores forståelse derfor mere nuanceret, og det anerkendes, at et let hovedtraume kan føre til langvarige gener [3].

NY DEFINITION OG NYE DIAGNOSTISKE KRITERIER

Ny definition

Der stilles ofte spørgsmål om, hvorvidt lette hovedtraumer deler karakteristika med mere alvorlige hovedtraumer og dermed betragtes som en skade på hjernen, eller om det blot er en midlertidig fysiologisk påvirkning. Forskning fra det seneste årti peger samstemmende på, at lette hovedtraumer kan medføre neurale og gliale skader samt andre former for patofysiologiske konsekvenser, som kan fortsætte ud over perioden med den kliniske bedring [4-6]. Nylige systematiske reviews og metaanalyser konkluderer, at der ud over påvirkning i cellulær metabolisme også kan være tale om mikrostrukturelle skader i hvid substans, forandringer i blodcirkulation og neuroinflammation [5, 7-9]. Ændringer kan ses både akut (< 48 t.) og subakut (> 48 t.). Fundene stammer fra studier, i hvilke der blev undersøgt forskelle mellem patienter med let hovedtraume og raske personer, og hvor man anvendte væskebaserede biomarkører (blod og spyt) eller avancerede skanningsteknikker. Denne nye viden afspejles nu i den seneste definition af tilstanden [10-12].

Nye diagnostiske kriterier ved akut og subakut præsentation

Let hovedtraume er en klinisk diagnose, der stilles på baggrund af en plausibel skadesmekanisme, patientens sygehistorie, hændelsesforløbet samt kliniske tegn på påvirket hjernefunktion umiddelbart efter hændelsen [13, 14]. Bevidsthedstab er ikke påkrævet, for at diagnosen stilles, og ses kun hos en lille andel.

De hidtidige danske diagnostiske kriterier har taget udgangspunkt i kriterier udgivet af American Congress of Rehabilitation Medicine (ACRM) i 1993 [14]. Disse kriterier dannede udgangspunkt for kriterier foreslået af samtlige andre organisationer, herunder WHO’s fra 2004 [13]. Nu har ACRM udarbejdet nye diagnostiske kriterier [12] (Figur 1). Disse 1) udvider forståelsen af, hvad der opfattes som plausibel skadesmekanisme; 2) præciserer, hvad der menes med den akut påvirkede hjernefunktion; og 3) udvider muligheden for at diagnosticere let hovedtraume op til 72 t. efter hændelsen, hvis patienten ikke tilses af en læge med det samme. De nye kriterier kan anvendes på tværs af aldersgrupper og kontekster, dvs. i civilbefolkning, mht. sportsskader og i militær kontekst).

Terminologi

ACRM tager klar stilling til begreberne hjernerystelse (»concussion«) og let hovedtraume (»mild traumatic brain injury«) og fastslår, at disse kan bruges som synonymer, så længe der ikke er abnorme fund ved CT eller MR-skanning. I tilfælde af at disse skanninger viser mindre abnorme traumerelaterede fund, benyttes begrebet »let hovedtraume« [12].

Skadesmekanisme

De nye diagnostiske kriterier ekspliciterer, hvad der kan betragtes som en plausibel skadesmekanisme. Plausible skadesmekanismer omfatter: 1) direkte slag på hovedet af et objekt; 2) hovedet, der rammer en hård overflade eller genstand; 3) udsættelse for accelererende/decelererende bevægelser uden direkte kontakt mellem hovedet og et objekt eller overflade; d) udsættelse for kraft og trykbølger genereret ved en eksplosion [12].

Har patienten været udsat for en plausibel skadesmekanisme, kan diagnosen let hovedtraume fastslås ved at vurdere enten 1) synlige kliniske tegn på den akut påvirkede hjernefunktion (min. ét tegn kræves), 2) oplevede symptomer og kliniske fund inden for 72 t. efter hændelsen (min. to symptomer og ét abnormt klinisk fund kræves) eller 3) billeddiagnostisk(e) fund svarende til let hovedtraume (Tabel 1).

En del personer med let hovedtraume bliver ikke undersøgt umiddelbart efter hændelsen, men tager først kontakt til en læge efter de første dage eller uger. Lægen kan også stille diagnosen på baggrund af mindst to akut opståede symptomer og ét eller flere abnorme fund ved klinisk undersøgelse og/eller laboratorietestning, som kan tilskrives traumet (se Tabel 2).

Endeligt, i de tilfælde, hvor der træffes en beslutning om, at patienten skal skannes, kan man stille diagnosen let hovedtraume, hvis CT eller MR-skanning af hjernen viser abnorme fund svarende til et let hovedtraume. Om en skanning er indiceret, behandles i flere retningslinjer [16-18]. Hos de fleste patienter viser denne undersøgelse upåfaldende forhold [19, 20]. Billeddiagnostisk(e) fund er imidlertid ikke påkrævet for at kunne stille diagnosen [12].

Mistanke om let hovedtraume

I mange tilfælde vil der være usikkerhed om, hvorvidt de diagnostiske kriterier er opfyldt, f.eks. hvis hovedtraumet sker under indflydelse af alkohol, eller hvis patienten kun delvist opfylder kriterierne. I så fald kan lægen benytte diagnosen »obs pga. mistanke om let hovedtraume«. Anbefalinger for håndtering forbliver de samme, uanset om personen har fået diagnosen »let hovedtraume«, eller der blot er mistanke om, at personen har et [12].

NY VEJLEDNING FOR HÅNDTERING I DEN TIDLIGE FASE

I den akutte fase skal mere alvorlige tilstande udelukkes. For at bestemme behov for skanning af hjernen vurderes kliniske faktorer, såsom bevidsthedspåvirkning, alder og komorbiditet [16, 17]. Dertil kan den blodbaserede biomarkør S100B med grænseværdi i serum på > 0,10 μg/l inden for seks timer efter hændelsen supplere den kliniske beslutning [16, 17].

Herefter anbefales en mere aktiv tilgang end tidligere. De nye retningslinjer er inspireret af forskning i sportspopulationer. I de første 24-48 t. efter et let hovedtraume anbefales relativ hvile, dvs. patienten skal spare på kræfterne, men behøver ikke at opholde sig i et mørkt rum eller være sengeliggende [4]. Patienten kan benytte mobiltelefon eller computer, dog anbefales begrænset brug. Allerede efter de første 2-3 døgn opfordres patienten til gradvist at genoptage sine hverdagsaktiviteter, først i hjemmet og efterfølgende uden for hjemmet. Dette gælder også, selvom symptomerne ikke er helt forsvundet. Let fysisk aktivitet, f.eks. gåture, er gavnlig [21]. Patienten skal hjælpes til at finde en balance mellem hvile og aktivitet.

Bedringsprocessen efter et let hovedtraume varierer betydeligt fra person til person, og det er vigtigt at tage hensyn til denne individuelle forskellighed. Let hovedtraume kan medføre en række symptomer, herunder hovedpine, søvnproblemer og problemer med mentalt helbred, som gerne skal adresseres tidligt i forløbet. Hovedpine kan håndteres farmakologisk (håndkøbsmedicin) og nonfarmakologisk (let motion, frisk luft, pauser, stressreduktion mv.). Søvnproblemer, som optræder hyppigt, håndteres i første omgang gennem vejledning om god søvnhygiejne, men kan ved behov også behandles farmakologisk, f.eks. med melatonin eller lav dosis (10-20 mg) amitriptylin. I patientkontakten skal der lægges vægt på tryghedsskabende kommunikation med fokus på en god prognose for at mindske stress og uro hos patienten. Det er vigtigt at mindske negative forventninger til bedring og at tilbyde sygdomslære, så patienten kan blive bedre til egen håndtering af symptomer, herunder råd til håndtering af træthed.

Ud over selve det lette hovedtraume er det ikke ualmindeligt at opleve nakkesmerter som følge af hændelsen [22]. Undersøgelsen af nakken er vigtig, da tilstedeværelse af nakkesmerter kan forlænge den tid, det tager at blive symptomfri [23].

Lægen skal i den individualiserede tilgang til patienten være opmærksom på eventuelle risikofaktorer (Tabel 3). Litteraturen understøtter, at jo flere risikofaktorer der er til stede, des større risiko er der for et længerevarende forløb. Der findes ikke en enkelt risikofaktor, der sikkert kan forudsige udviklingen. Mangel på bedring afspejler typisk flere forskellige faktorer [24]. De vigtigste faktorer lader til at være kvindeligt køn, alder og tidligere lette hovedtraumer [24]. Egentlige skadeskarakteristika lader til kun at spille en begrænset rolle i de tilfælde, hvor patienten får påvist en intrakraniel læsion på CT eller MR-skanning [25].

HÅNDTERING AF PATIENTER MED LÆNGEREVARENDE FØLGER

Forventet bedringstid efter let hovedtraume er normalt 2-3 uger for voksne og op til 4-6 uger for børn og unge [4, 26]. Hvis patienten ikke oplever bedring inden for den forventede periode, taler man om længerevarende postkommotionelle symptomer. I feltet benyttes ikke længere begrebet postkommotionelt syndrom, da der ikke findes et sæt specifikke symptomer, der kendetegner tilstanden. Længerevarende symptomer ses hos op mod ca. 30% af personerne med hjernerystelse [3]. Almindelige symptomer inkluderer træthed, søvnbesvær, hovedpine, følsomhed over for lys og lyd, kognitive gener og nedstemthed [4]. Mange af disse symptomer kan behandles – og må gerne blive det meget tidligere end før. Det er vigtigt, at den behandlende læge, evt. i samarbejde med andre faggrupper, nøje undersøger personen for at kunne lægge en relevant behandlingsstrategi. Ved at fokusere på de symptomer, der kan behandles, kan man fremskynde bedringen [4]. Symptomerne skal ikke ses som isolerede fænomener, men som et resultat af komplekse interaktioner mellem biologiske, psykologiske og sociale faktorer. Lægen skal derfor være opmærksom på både den enkelte patients unikke karakteristika og de miljømæssige faktorer, der er til stede.

Patienter med længerevarende følger har brug for en gradvis og individuelt tilpasset stigning i aktivitet inden for hverdags- og arbejdsaktiviteter [27, 28]. De profiterer også af let progressiv konditionstræning (såsom gåture, cykling og svømning) [21, 29], som starter inden for et behageligt niveau i både mængde og intensitet og øges gradvist i varighed og intensitet. En del patienter har behov for psykologfaglig indsats eller andre specifikke behandlinger leveret af f.eks. fysioterapeuter og optometrister [29].

Patienter, der i stor udstrækning er i stand til at håndtere deres hverdagsroller, drager fordel af specifik behandling (fra én eller flere faggrupper) [29]. Patienter, som pga. symptomer (typisk flere moderate til svære symptomer) ikke er i stand til at genoptage hverdagsroller (arbejde/studie, sociale aktiviteter mv.), har derimod brug for en tværfaglig rehabiliteringsindsats, hvor et team af fagpersoner på tværs af fagene arbejder sammen om en individuelt tilrettelagt rehabiliteringsstrategi [29, 30]. Indsatsen er koordineret og kan håndtere den samlede kompleksitet, som er til stede i symptombilledet. Den foregår som oftest i regi af hjerneskadecentrene eller ved Danske Tale- Høre- og Synsinstitutioner. For at forebygge kronificering af tilstanden anbefaler de seneste internationale retningslinjer, at patienten henvises til et sådant tilbud allerede inden for de første tre måneder efter hovedtraume [4, 29].

KONKLUSION

Viden om let hovedtraume er vokset betydeligt i de seneste år, og der er blevet introduceret nye retningslinjer for diagnose, behandling og rehabilitering i forskellige faser. Overordnet anbefales en aktiv håndtering af patienten, hvor lægen sikrer rettidig opfølgning og behandling, og patienten gradvist genoptager hverdagsaktiviteter. Den nye viden kan forventes at få stor betydning i fremtiden både inden for den kliniske praksis og i forskningen.