Diagnostisk strategi ved symptomer på kolorektal cancer

Der registreres ca. 3.500 nye tilfælde af kolorektal cancer (KRC) i Danmark om året. Hovedparten diagnosticeres hos personer, der har gennemsnitsrisiko for at få KRC, mens en mindre del diagnosticeres hos personer, som på grund af kendte hereditære syndromer (familiær adenomatøs polypose (FAP), hereditær nonpolypøs kolorektal cancer (HNPCC) mfl.) eller andre disponerende tilstande (tidligere KRC, adenom eller inflammatorisk tarmsygdom) har en høj risiko for at få KRC. Da der i Danmark ikke er indført befolkningsscreening, konstateres KRC oftest ved, at patienter med symptomer på KRC kontakter egen læge eller indlægges akut. Patienter, som indlægges akut, udgør op mod 25%, og indlæggelsesårsagen er ofte almen sygdom (vægttab/sygdomsfølelse), blødning eller ileus.

Valg af diagnostisk strategi ved udredningen af elektive patienter med symptomer på KRC afhænger af, om patienten har høj risiko for at få KRC eller har gennemsnitsrisiko for at få KRC. For patienter med høj risiko for KRC har der gennem en årrække været nationale retningslinjer for kontrol og opfølgning. For patienter med gennemsnitsrisiko for KRC har der ikke tidligere været nationale retningslinjer for udredning ved symptomer på KRC, men i 2001 udkom der en medicinsk teknologivurdering (MTV) om henvisning og udredning af patienter med gennemsnitsrisiko for KRC. I MTV-rapporten [1] anbefales en ny strategi for udredning af personer på 40 år og derover medgennemsnitsrisiko for KRC. I den anbefalede strategi er prævalensen af KRC i baggrundsbefolkningen (<1% i en befolkning med gennemsnitsrisiko for at få KRC), aldersfordelingen hos patienter med KRC og sandsynligheden for KRC ved kolorektale symptomer taget i betragtning. Den anbefalede strategi danner baggrund for de nationale rekommandationer, der nu benyttes ved udredning af personer, der har gennemsnitsrisiko og henvises til elektiv undersøgelse på mistanke om KRC.

I det følgende gennemgås retningslinjerne ved elektiv udredning for KRC hos personer med gennemsnitsrisiko og personer med høj risiko ( Figur 1 ).

###2359804###


Patienter med gennemsnitsrisiko for KRC
Patienter under 40 år

Kun 1,3% (<50 pr. år) af alle nye tilfælde af KRC i Danmark konstateres hos personer under 40 år, og disse personer tilhører oftest gruppen med høj risiko for KRC. Der er således meget få tilfælde af KRC hos personer under 40 år med gennemsnitsrisiko for KRC. Der vil derfor sjældent være indikation for udredning for KRC hos denne patientgruppe. Ved kolorektale symptomer kan det derfor anbefales, at patienterne primært undersøges for inflammatoriske tarmsygdomme og benigne anorektale lidelser.

Patienter på 40 år og derover

I henhold til MTV-rapporten inddeles og undersøges disse patienter efter deres primære symptom ( Figur 2 ).

###2359805###



I gennemsnit angiver patienter med KRC tre symptomer på diagnosetidspunktet. De hyppigste symptomer er blødning per rectum, abdominalsmerter og ændring i afføringsmønsteret. For alle patienter bør der uanset symptom foretages vurdering af almentilstanden, abdominal palpation, rektal eksploration og måling af hæmoglobinniveau. For kvinders vedkommende bør der også foretages en gynækologisk undersøgelse. Ved mistanke om anæmi/jernmangelanæmi bør serumferritin måles. Disse undersøgelser kan med fordel udføres hos egen læge før henvisning til en kirurgisk afdeling eller en speciallæge.

34-58% af patienterne med KRC angiver synlig blødning per rectum. Patienter med venstresidig coloncancer og rectumcancer angiver oftere blødning per rectum end patienter med højresidig coloncancer. Hos 90-95% af de patienter, der har frisk rød blødning per rectum vil blødningsårsagen (både malign og benign) kunne findes inden for de distale 60 cm af kolorectum eller perianalt. Det anbefales derfor, at patienter, hvis eneste symptom er frisk rød blødning, bliver undersøgt med sigmoideoskopi og anoskopi. Hvis en årsag til blødningen lokaliseres, behandles patienten i henhold til dette fund. Hvis en årsag ikke findes, kan man tillade sig at afslutte behandlingen af patienten, idet risikoen for at overse en mere proksimalt lokaliseret cancer er lille. I flere studier er sandsynligheden for proksimal neoplasi ved frisk rød blødning fundet at være relativt lille [2, 3]. Anoskopi anbefales, fordi denne undersøgelse er fleksibel endoskopi overlegen, når det gælder diagnostik af hæmorider og andre anale læsioner.

Hvis patienten angiver både blødning per rectum og ændret afføringsmønster, eller hvis patienten angiver, at blødningen per rectum er »gammelt blod/mørk rød«, er risikoen for, at patienten har KRC, øget i forhold til risikoen hos patienter, som alene angiver frisk rød blødning per rectum [4]. Sigmoideoskopi anbefales som den primære undersøgelse hos denne patientgruppe. Hvis der ikke findes KRC ved denne undersøgelse, anbefales det, at patienten henvises til koloskopi.

Ændret afføringsmønster forekommer relativt hyppigt i befolkningen. I forskellige studier har op til 38% af befolkningen angivet ændret afføringsmønster. I flere studier er der ikke fundet signifikant korrelation mellem KRC og afføringsændring [5], mens man i et studie fandt, at 5,9% af patienterne med afføringsændring som eneste symptom havde KRC [6]. I to danske studier, hvori der kun indgik patienter uden blod i afføringen, med afføringsændringer, abdominalsmerter og meteorisme, konkluderede man, at prævalensen af cancer var lav, hvis rektoskopi foretaget af en erfaren undersøger viste normale forhold, og en Hæmoccult-II-test gav negativt resultat. I begge arbejder var der dog rectumcancere, som blev overset ved rektoskopi. I MTV-rapporten anbefales det, at patienter med afføringsændring igennem mere end en måned som eneste symptom primært får udført sigmoideoskopi. Hvis der ved denne undersøgelse ikke findes neoplasi, anbefales det at undersøge for okkult blod i afføringen med Haemoccult Sensa (Beckman-Coulter Inc.). Hvis denne undersøgelse giver positivt resultat, anbefales koloskopi. Hvis undersøgelsen giver negativt resultat, kan man tillade sig at afslutte behandlingen af patienten. Hvis patienten tre måneder efter fortsat har afføringsændringer, anbefales det, at patienten genhenvises med henblik på koloskopi.

Haemoccult Sensas sensitivitet for cancer er i forskellige arbejder fundet at være 79-94%, afhængigt af om undersøgelsen blev foretaget på en screeningspopulation eller en testpopulation (patienter med kendt cancer og patienter, man vidste ikke havde cancer). Ønsket om høj sensitivitet for kolorektal neoplasi ved undersøgelse af patienter med kolorektale symptomer betyder dog, at der er flere falsk positive test. Ved screening, hvor prævalensen af cancer er lavere, benyttes test med en højere specificitet.

Anæmi er et relativt hyppigt fund hos patienter med KRC. 21-57% af alle patienter med KRC har anæmi. Patienter med proksimal coloncancer og cancer større end 3 cm har mest udtalt anæmi. Ca. 10% af de patienter, der bliver henvist til koloskopi med anæmi, vil have KRC, mens 6-14% af patienterne med jernmangelanæmi vil have KRC [7, 8]. Det anbefales, at patienter, som henvises med anæmi eller jernmangelanæmi, bliver koloskoperet. Undersøgelsen bør suppleres med gastroskopi for at udelukke eller lokalisere en mulig årsag til anæmi/jernmangelanæmi i den øvre gastrointestinalkanal.

Ufrivilligt vægttab, som ikke er inddraget i MTV-rapporten, er et uspecifikt symptom, som ofte følges af et mere organspecifikt symptom, der kan yde vejledning ved den diagnostiske udredning. Årsagen til ufrivilligt vægttab kan i 11-19% af tilfældene findes i gastrointestinalkanalen (benigne og maligne årsager). I flere studier er det vist, at der hos 16-38% af de patienter, der har med ufrivilligt vægttab, diagnosticeres cancer. Hos 2-3% konstateres der KRC [9]. Det anbefales, at patienter med ufrivilligt vægttab, hvis anden årsag hertil ikke findes, henvises til gastrointestinal udredning i form af blandt andet koloskopi.

Abdominalsmerter forekommer i befolkningen med en prævalens på 11-28%. Men abdominalsmerter er også et hyppigt symptom ved KRC. Abdominalsmerters betydning i den diagnostiske strategi ved udredning for mulig KRC er derfor vanskelig at vurdere. I flere studier er der ikke fundet signifikant sammenhæng mellem abdominalsmerter og KRC, mens man i et studie har fundet, at abdominalsmerter var en signifikant positiv prædiktor for KRC hos patienter over 50 år [5]. I et andet studie blev der fundet signifikant neoplasi (cancer eller adenom x 1 cm) hos 7,1% af patienterne med abdominalsmerter uden blod i afføringen. Hos patienter, som angav både abdominalsmerter og ændret afføringsmønster, blev der fundet signifikant neoplasi hos 13,6%. Til sammenligning blev der hos patienter, som angav blod i afføringen, fundet signifikant neoplasi hos 14,5% [6]. Patienter med uafklarede persisterende abdominalsmerter anbefales efter grundig anamnese og overvejelse at blive henvist til nærmere udredning på en specialafdeling eller hos en speciallæge.

Patienter med høj risiko for KRC
Arvelige tilstande

De mest veldefinerede af disse cancersyndromer er familiær adenomatøs polypose (FAP), hereditær nonpolypøs kolorektal cancer (HNPCC), Peutz-Jeghers syndrom og juvenil polypose. Patienter med disse tilstande bør være i et fastlagt kontrolprogram i henhold til gældende nationale retningslinjer. Da alle personer med FAP og deres førstegradsslægtninge følges via Polyposeregisteret og profylaktisk undersøges i henhold til de anbefalede retningslinjer, er antallet af KRC hos disse familier meget lille. HNPCC-relateret KRC udgør få procent af alle KRC i Danmark. Man bør dog alligevel give syndromet opmærksomhed, da man ved »simpel« familieanamnese har mulighed for at opspore familier, som bør undersøges for mulig HNPCC.

Anden årsag

Patienter med kronisk inflammatorisk tarmsygdom har øget risiko for at få KRC. Risikoen afhænger af sygdomslokalisation, udbredelse, sygdomsaktivitet og varighed. Værdien af kontrolkoloskopi er kontroversiel. Patienterne må dog på vid indikation anbefales koloskoperet ved (ændring i) tarmsymptomer.

Patienter, der er radikalt opereret for KRC, har en betydelig øget risiko for at få ny KRC. I en dansk undersøgelse med 18 års opfølgning blev der fundet en øget risiko på 2,66 i forhold til baggrundsbefolkningen [10]. Radikalt opererede patienter følges i henhold til nationale retningslinjer indtil 75-års-alderen med kontrol hvert 3.-5. år. Patienter med adenomer har 2-8 gange øget risiko for senere at få KRC. Risikoens størrelse afhænger af typen af adenomet og antallet af fundne adenomer. Disse patienter følges også i henhold til nationale retningslinjer i et kontrolprogram. For begge patientgrupper gælder det, at de ved kolorektale symptomer på vid indikation må anbefales koloskoperet.

Patienter, der har symptomer på KRC, og hvor der hos førstegradsslægtninge under 50 år er forekommet KRC eller adenom, anbefales henvist til koloskopi. I studier har man fundet, at personer, der har en førstegradsslægtning med KRC, har en forøget risiko for KRC på ca. to gange i forhold til baggrundsbefolkningen. Ved to førstegradsslægtninge med KRC er der seks gange forøget risiko. Man har ligeledes i studier fundet, at hyppigheden af KRC blandt førstegradsslægtninge til patienter med kolorektale adenomer er større end blandt personer, som ikke har førstegradsslægtninge med kolorektale adenomer.

Diagnostisk sikkerhed

Uanset valg af diagnostisk strategi skal man gøre sig klart, at ingen strategi er perfekt, da ingen undersøgelsesmetoder har en sensitivitet på 100%. Ved vedvarende symptomer eller mistanke om KRC trods negativt undersøgelsesresultat bør man derfor efter individuelt skøn overveje revurdering af patienten og eventuelt gentage de relevante undersøgelser eller supplere med en anden undersøgelse.

Fremtidsperspektiv

Valg af diagnostisk strategi ved undersøgelse af personer med gennemsnitlig risiko for KRC afhænger - ud over risikoen, sensitiviteten og specificiteten ved de enkelte undersøgelsesmetoder - også af tilgængeligheden af de enkelte undersøgelsesmetoder og af personaleresurser. Koloskopi, som blandt andet i USA og England anbefales som den primære undersøgelsesmetode, har den største sensitivitet, men er behæftet med en vis risiko for komplikationer og er tillige resursekrævende. Sigmoideoskopi og undersøgelse for okkult blod i afføringen har ikke samme sensitivitet, men er til gengæld ikke så resursekrævende. Derudover findes der noninvasive undersøgelsesmetoder som virtual colonoscopy, hvis plads i udredningsprogrammet endnu ikke er klarlagt. Om andre undersøgelsesmetoder, som for eksempel undersøgelse for tumormarkører i blod og afføring, vil have en plads i udredningen af patienter med symptomer på kolorektal cancer, må fremtidig forskning afgøre.

Der foregår for tiden en evaluering af den i MTV-rapporten anbefalede diagnostiske strategi. Resultatet heraf forventes offentliggjort i 2006.

Niels Christian Bjerregaard, Kirurgisk Afdeling L, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C. E-mail: rlg07ncb@as.aaa.dk

Antaget: Antaget: 15. juli 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering. Kræft i tyktarm og endetarm. Diagnostik og screeing. Medicinsk Teknologivurdering 3;1:2001.
2. Eckardt VF, Schmitt T, Kanzler G et al. Does scant hematochezia necessitate the performance of tot al colonoscopy? Endoscopy 2002;34:599-603.
3. Segal WN, Greenberg PD, Rockey DC et al. The outpatient evaluation of hematochezia. Am J Gastroenterol 1998;93:179-82.
4. Church JM. Analysis of the colonoscopic findings in patients with rectal bleeding according to the pattern of their presenting symptoms. Dis Colon Rectum 1991;34:391-5.
5. Tan YM, Rosmawati M, Ranjeev P et al. Predictive factors by multivariate analysis for colorectal cancer in Malaysian patients undergoing colonoscopy. J Gastroenterol Hepatol 2002;17:281-4.
6. Neugut AI, Garbowski GC, Waye JD et al. Diagnostic yield of colorectal neoplasia with colonoscopy for abdominal pain, change in bowel habits, and rectal bleeding. Am J Gastroenterol 1993;88:1179-83.
7. Kepczyk T, Kadakia SC. Prospective evaluation of gastrointestinal tract in patients with iron-deficiency anemia. Dig Dis Sci 1995;40:1283-9.
8. Annibale B, Capurso G, Chistolini A et al. Gastrointestinal causes of refractory iron deficiency anemia in patients without gastrointestinal symptoms. Am J Med 2001;111:439-45.
9. Hernandez JL, Riancho JA, Matorras P et al. Clinical evaluation for cancer in patients with involuntary weight loss without specific symptoms. Am J Med 2003;114:631-7.
10. Kjeldsen BJ. Evaluation of long-term follow-up in patients having had surgery for colorectal cancer with curative intent [ph.d.-afhandl]. Odense: Odense Universitet, Klinisk Institut, 1998.