Dialysekateteranlæggelse hos en patient med persisterende venstresidig vena cava superior

Persisterende venstresidig vena cava superior (PVVCS) er en anatomisk variant med en prævalens på 0,3-0,5% i normalbefolkningen [1]. PVVCS er i de fleste tilfælde asymptomatisk, hvorfor den ofte opdages tilfældigt ved billeddiagnostik af anden årsag, typisk efter anlæggelse af et centralt venekateter (CVK) på venstre side af halsen. Anlæggelse af CVK, herunder katetre til hæmodialyse (HD), er hyppige procedurer. De anlægges typisk ultralydvejledt via højre eller venstre vena jugularis
interna (VJI). Forskellige forhold afgør valget af vene, og uanset adgang påtænkes spidsen af kateteret placeret i vena cava superior (VCS) ved indgangen til højre atrium. Efter anlæggelse kontrolleres korrekt placering ved røntgenoptagelse af thorax. I denne kasuistik beskrives et tilfælde, hvor et HD-kateter blev anlagt i en PVVCS, og efterfølgende komplikationer pga. usikkerhed om placeringen af kateteret.

SYGEHISTORIE

En 55-årig patient, der havde nefropati og var i dialyse, blev indlagt med sepsis, sandsynligvis udgået fra en dysfungerende atrioventrikulær (AV)-fistel i en overekstremitet. Pga. anuri og hyperkaliæmi var der akut behov for hæmodialyse og derfor HD-kateteranlæggelse. Suboptimale forhold på højre side af halsen medførte ultralydvejledt anlæggelse i venstre VJI. Anlæggelsen foregik ukompliceret, hvorefter dialysen kunne påbegyndes efter kontrol af kateterbeliggenhed. På en røntgenoptagelse af thorax sås kateteret placeret i venstre side af thorax med spidsen over venstre side af hjertet (Figur 1). Dialysen blev påbegyndt alligevel,
da der var frit ind- og udløb af veneblod, bestemt ved blodgasanalyse, og den blev gennemført med god kvalitet. Man havde på baggrund af en sideoptagelse med røntgen mistanke om, at kateteret var placeret i venstre vena thoracica interna, og det blev, under gennemlysning, forsøgt omlagt mod (højresidig) VCS, dog uden held. Trods dialyse af god kvalitet blev det pga. usikkerhed om placeringen besluttet at genanlægge HD-kateteret via lysken. En tidligere hjerte-CT viste dog, at patienten havde dobbeltanlæg af VCS, og HD-kateter-
placeringen kunne derfor bibeholdes. En CT-flebografi blev senere udført forud for ny AV-fistel, og denne viste tromboseret højre VJI og åbentstående PVVCS, der udmundede i højre atrium. Under indlæggelsen blev patienten ukompliceret hæmodialyseret flere gange via
et HD-kateter i PVVCS og udskrevet i velbefindende til opfølgning hos karkirurger og anlæggelse af en ny AV-fistel.

DISKUSSION

PVVCS er den hyppigste torakale venøse anomali med en prævalens på op til 0,5% hos normalbefolkningen og 2,1-12% hos patienter med kongenitte hjertefejl [1-3]. PVVCS er resultatet af en manglende tilbagedannelse af venstre vena cardinalis anterior i det føtale kredsløb, og et bilateralt anlæg af VCS persisterer således. I 10-20% af tilfældene af PVVCS tilbagedannes højre vena cardinalis anterior i stedet og efterlader udelukkende en PVVCS [1-2]. Hos patienter uden kongenitte hjertefejl drænerer denne venøse anomali i overvejende grad til højre atrium via sinus coronarius og er således hæmodynamisk ubetydelig og asymptomatisk [3]. Drænering til venstre atrium ses dog i 10% af tilfældene af PVVCS, typisk hos patienter med kongenitte hjertefejl, og det kan give anledning til en højre-venstre-shunt. Et CVK anlagt her udgør således en risiko for arterielle luft- og tromboembolier, hvilket kan have fatale konsekvenser. Forskellige komplikationer er rapporteret, de fleste pga. irritation af sinus coronarius, herunder sinustrombose, kardiogent shock, angina, maligne arytmier og myokardieiskæmi [2, 4]. Udmundingen i sinus coronarius kan i øvrigt besværliggøre anlæggelsen af pacemakerelektroder og katetre via venstre vena subclavia, f.eks. Swan-Ganz’ kateter [2]. PVVCS opdages ofte tilfældigt, men man bør have det in mente ved fund af dilateret sinus coronarius på ekkokardiografi eller CT af hjertet [2]. Ved mistanke kan bl.a. CT, MR-skanning og angiografi anvendes til at afklare det venøse tilbageløb til hjertet. Angiografi anføres ofte som guldstandard [1-2]. Ekkokardiografi med kontrast er
ligeledes beskrevet med høj diagnostisk præcision og
er en relativt simpel, noninvasiv bedside-procedure [4]. Hos patienten i sygehistorien var det en grundig radiolog, der bekræftede den venøse anomali ved gennemkig af ældre billeddiagnostik. Ved mistanke om PVVCS skal udredningen fokuseres mod at afkræfte kongenitte hjertefejl samt klarlægge forholdene omkring det venøse tilbageløb til hjertet og afkræfte højre-venstre-shunt. Dette er i særdeleshed vigtigt ved hjertekateterisation eller hjertekirurgi [2].

Korrespondance: Peter Bak. E-mail: peterbarsk@gmail.com

Antaget: 30. august 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 8. oktober 2018

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er
tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk