Dientamoeba fragilis-infektion som årsag til meteorisme og flatulens

Dientamoeba fragilis er en encellet parasit, som forekommer i den humane mave-tarm-kanal (Figur 1).
D. fragilis blev længe anset for at være en ikkepatogen amøbe; resultaterne af nyere studier har dog tydet på et patogent potentiale af denne organisme, hvor flere D. fragilis-inficerede patienter oplevede gastrointestinale symptomer, herunder diarré, løs afføring og mavesmerter [1]. Den kliniske betydning er dog fortsat usikker, bl.a. fordi parasitten er almindeligt forekommende også hos raske. I denne kasuistik beskrives en patient på 16 år med D. fragilis-infektion.

SYGEHISTORIE

En 16-årig dreng, der gennem hele livet havde haft tendens til udtalt flatulens, meteorisme og meget lind afføring, blev pga. nævnte symptomer henvist til en medicinsk gastroenterologisk afdeling. Patienten havde hverken abdominalsmerter, kvalme eller opkastninger. Afføringen var uden blod, pus og slim. Desuden var han blevet undersøgt for laktoseintolerans (gentest) og cøliaki (serologisk test), disse prøver var negative. Han var tidligere appendektomeret, havde astma, men ingen kendte allergier og var i øvrigt rask.

Som del af udredningsforløbet blev der taget fæcesprøver til undersøgelse for bl.a. calprotectin, patogene tarmbakterier (dyrkning) og parasitter (mikroskopi og polymerasekædereaktion (PCR)). Det eneste positive resultat var fundet af D. fragilis. På grund af de langvarige symptomer blev patienten behandlet med metronidazol 500 mg × 3 dagl. i en uge. Efter endt behandling oplevede han nogen bedring, dog var problemet med meteorisme og flatulens fortsat til stede. Nye fæcesprøver blev undersøgt, men det eneste fund var fortsat forekomst af D. fragilis. Patienten blev sat i metronidazolbehandling i øget dosis: 750 mg x 3 dagl. i ti dage. Hans symptomer svandt herefter, og fæcesprøverne var nu negative for D. fragilis. Knap et år efter henvendte patienten sig på ny, da der var recidiverede symptomer og tiltagende flatulens. Fæcesprøver var atter positive for D. fragilis, og han blev på ny behandlet med metronidazol. Han oplevede allerede efter første dag effekt af behandlingen, men symptomerne recidiverede dog umiddelbart efter endt behandling. Derfor blev der 14 dage efter afsluttet behandling foretaget kontrol-PCR, som igen var positiv for D. fragilis, hvilket stemte overens med patientens recidiverede symptomer. Han blev herefter sat i behandling med paromomycin 250 mg × 3 i ni dage med god effekt. Tre uger efter endt behandling blev der foretaget kontrol-PCR, som var negativ for
D. fragilis, forløbet er opsummeret i Tabel 1.

DISKUSSION

Den generelle forekomst af D. fragilis i Danmark antages at være høj, og detektionen er steget efter indførelsen af mere følsomme molekylære teknikker med realtids-PCR (qPCR). Siden 2007 har man på Statens Serum Institut anvendt denne metode. Forekomsten af D. fragilis er beskrevet over det meste af verden. I et nyligt publiceret studie fra Danmark påviste man, at 39,9% af mere end 22.000 analyserede fæcesprøver var positive for D. fragilis blandt patienter med mave-tarm-symptomer, dog med tydelig variation i forhold til alder [2]. Med hensyn til aldersvariation ses der dog forskellige tendenser. Nogle studier tyder på, at infektionen er mere almindelig hos voksne og teenagere end hos yngre børn [3]. Det danske studie af Röser et al [2] viser imidlertid, at forekomsten er højest blandt småbørnsforældre og børn omkring syvårsalderen. Smitte antages at ske fæko-oralt, måske via børneorm [4], derfor er dårlige sanitære forhold mistænkt for at øge forekomsten af dientamøbiase. Patogeniciteten er uafklaret, og sandsynligvis er en stor andel af D. fragilis-koloniserede personer raske bærere. Derfor bør behandling først iværksættes, når relevant differentialdiagnostisk udredning for anden årsag til mave-tarm-gener er foretaget. Ved behandling af D. fragilis anbefales som førstevalg metronidazol, behandlingssvigt og reinfektion er dog hyppigt forekommende [3]. I tilfælde af behandlingssvigt kan behandling med paromomycin vælges, hvilket giver en eradiaktionsrate på 80% [5]. Recidiv af D. fragilis bør ligeledes foranledige test og evt. behandling for børneorm pga. den formodede sammenhæng mellem disse infektioner [4]. I øjeblikket arbejdes der på at få en bedre forståelse for parasitten i klinisk sammenhæng. Derfor har Statens Serum Institut igangsat et randomiseret, klinisk placebokontrolleret behandlingsforsøg for at afdække den kliniske og mikrobiologiske effekt af metronidazolbehandling af D. fragilis-infektion hos børn. Resultaterne forventes i begyndelsen af 2014.

Sygehistorien underbygger, at dientamøbiase kan overvejes som muligt ætiologisk agens og behandles med god effekt, når ingen anden årsag kan findes til meteroisme, flatulens og uafklarede mavegener.

Korrespondance: Andreas Munk Petersen, Gastroenheden, Medicinsk Sektion, Hvidovre Hospítal, Kettegård Alle 30, 2650 Hvidovre. E-mail: munk@dadlnet.dk

Antaget: 17. juli 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 30. september 2013

Interessekonflikter:

Taksigelse: Marianne Lebbad, Smittskyddsinstitutet, Solna, Sverige, takkes for fotografiet.