Differentialdiagnostik ved tvangsfænomener

Diagnostik af psykiske lidelser er næsten udelukkende klinisk. Der findes stort set ingen ekstrakliniske markører, hvormed man kan verificere diagnosen. Det stiller store krav til lægens viden om psykopatologi og kliniske undersøgelsesmetoder. Ikke sjældent opstår der diagnostisk uenighed, og her er det vigtigt at kunne skelne mellem forskellige symptomer, som på overfladen kan ligne hinanden.

Et eksempel på dette er tvangsfænomener, som kan ses ved flere tilstande bl.a. obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD), psykoselidelser (f.eks. skizofrenilidelse), depression (anankastisk depression), spiseforstyrrelser og autisme samt ved organiske og stofudløste tilstande.

Forbindelsen mellem OCD og skizofreni har været diskuteret i over 100 år. Tvangsfænomener forekommer meget hyppigt inden for skizofrenispektret [1, 2], og OCD-diagnosen er forbundet med øget risiko for senere at få skizofreni, især gælder dette for debut af OCD før 20-årsalderen [3]. Afgrænsningen af begrebet obsession (tvangstanke) over for vrangforestilling, som Kraepelin, Bleuler og Jaspers refererede til [4-7] blev etableret for over 100 år siden. I 1950’erne blev begrebet pseudoobsession introduceret bl.a. for at lette den differentialdiagnostiske opgave [8].

Siden 1980’erne har diagnosen OCD undergået betydelige ændringer. Man vægter ikke længere sammenhængen mellem obsession og kompulsion, og i det amerikanske diagnosesystemer (DSM-5) tillader man manglende indsigt ved obsessioner, der derfor nærmer sig definitionen på pseudoobsessioner. I det nuværende DSM-5 tillader man faktisk vrangforestillinger som obsessioner.

Formålet med denne artikel er at gennemgå den klassiske sondring mellem »ægte« obsessioner/»ægte« kompulsioner og »pseudo«-obsessioner/»pseudo«-kompulsioner. De sidstnævnte er fænomener, der er karakteriseret af nedsat indsigt og modstand og er tættere relateret til psykotiske lidelser. Forekomsten af dem bør foranledige en bredere differentialdiagnostisk vurdering. Denne problemstilling er aktualiseret af, at man i den nu vedtagne version af ICD-11 [9, 10] tillader obsessioner med såvel god som dårlig eller fraværende indsigt.

TVANGSFÆNOMENER

OCD er karakteriseret ved tilbagevendende obsessioner og kompulsioner. Sædvanligvis erkender patienten tankerne og handlingerne som meningsløse eller ineffektive og forsøger at modstå dem. Det er gerne forbundet med angst, som forværres ved forsøg på at modstå tvangshandlingerne (ICD-10).

Tvangsfænomener kan inddeles i simple og komplekse tvangsfænomener. F.eks. er en til bevidstheden tilbagevendende melodistump – en simpel obsession, eller tællemani – en simpel kompulsion. De simple tvangsfænomener ledsages ikke af differentieret tankeaktivitet. Under komplekse tvangsfænomener hører obsession, kompulsion, pseudoobsession og pseudokompulsion [11]. I den klassiske psykopatologi forstår man kompulsioner som sekundære fænomener til obsessioner, dvs. at de tjener til at dæmpe den angst, som obsessionen medfører. I ICD-10 tillader man kompulsioner uden relaterede obsessioner.

Obsession

En obsession er en påtrængende tanke, som patienten finder urimelig eller usandsynlig, men alligevel overvinder tanken patientens indre modstand (ICD-10) [12].

Tankerne er egodystone, og der er en vedvarende indre modstand [13]. Patienten ønsker ikke at have disse tanker og oplever dem som absurde eller helt usandsynlige. I ICD-10’s kriterier for OCD kræves det, at tankerne søges afvist eller modstået. Modstanden svækkes ved kronisk OCD, og derfor skal sygdomsvarigheden også tages i betragtning ved vurderingen [4]. Når modstanden forsvinder, og tankerne får virkelighedspræg, er der tale om vrangforestillinger.

Selve tankens indhold kan være rationelt, trivielt eller neutralt [11]. Ofte handler obsessionerne om renlighed eller sygdomsangst, men det kan også være angst for at volde skade på sig selv eller andre, religiøse tanker og overvejelser om godt og ondt [14]. Patienten frygter, at tankens indhold muligvis kan indtræffe, selvom det er meget usandsynligt. Men at muligheden er lille, gør det ikke fuldstændig usandsynligt, og patienten er i tvivl: OCD er blevet kaldt »la folie du doute«, tvivlesyge [13, 15].

Tankerne bliver ikke til ruminationer eller meget detaljerede fantasier eller forestillingsbilleder [13]. De ledsages ikke af tilsvarende affekter, f.eks. lyst til at skade andre. Tanken opleves heller ikke som påført udefra, hvilket i givet fald ville gøre oplevelsen til førsterangssymptomet tankepåførsel.

Kompulsion

Kompulsioner er i deres klassiske definition gentagen adfærd foretaget som reaktion på obsessioner. Forholdet mellem obsession og kompulsion er rationelt og kausalt. Tvangshandlingerne udføres for at neutralisere indtrængende tvangstanker og forhindre et frygtet udfald [16, 17]. De vil ofte kunne udsættes, men opleves alligevel af patienten som ufravigelige. Udførelsen af kompulsionen medfører en lettelse, men er aldrig lystbetonet [13]. Samtidig er kompulsionerne drevet af, at patienten kommer i tvivl om, hvorvidt de blev udført korrekt eller tilstrækkeligt i første omgang, og tvivlen driver patienten til at udføre dem igen og igen [7].

Pseudoobsession

En pseudoobsession er et tvangslignende fænomen, der opleves knap så personlighedsfremmed som en obsession og kun mødes med ringe eller ingen indre modstand (egosyntoni). Pseudoobsessionerne har hyppigt karakter af detaljerede skræmmende forestillingsbilleder eller filmsekvenser [18], og indholdet er ofte direkte aggressivt, seksuelt perverteret eller på anden måde bizart.

En pseudoobsession dukker ligesom obsessionen i reglen op i bevidstheden uden patientens aktive medvirken, men forekommer ikke så urimelig som en ægte tvangstanke. Der kan ofte være tale om ruminationer eller en grublen med et indhold, der delvis er kongruent eller overlappende med patientens habituelle netværk af øvrige tanker og forestillinger [13].

Udover at pseudoobsessionerne adskiller sig fra ægte obsessioner, hvad angår egosyntoni, ledsagende angst og følelsesmæssigt og aggressivt indhold, er de mere situationsafhængige og foranderlige end obsessionerne [13].

Obsessioner ved depression er egosyntone og derfor heller ikke sande obsessioner, og de har ikke samme billedkarakter som de beskrevne pseudoobsessioner. Deres indhold har ofte at gøre med frygten for at skade andre og svarer til indholdet i depressive ruminationer og selvbebrejdelser.

Pseudokompulsion

Pseudokompulsioner kan også have karakter af svar på pseudoobsessioner. Forholdet mellem disse er ofte magisk, f.eks. det at fortage en håndbevægelse for at hindre en ulykke. Handlingerne kan have karakter af kataton adfærd, f.eks. stereotypier, magiske ritualer eller adfærd, der er knyttet til psykotiske oplevelser som svar på f.eks. kommanderende stemmer [13].

Se Tabel 1 for et eksempel, der illustrerer forskellen på en obsession og en pseudoobsession, og Tabel 2, som viser karakteristika for hhv. obsession og pseudoobsession.

UDVIKLINGEN AF DE DIAGNOSTISKE KRITERIER OG BEGREBET OBSESSIV-KOMPULSIV TILSTAND

I de nyere udgaver af det amerikanske diagnosesystem (DSM) tillader man, at patienter med OCD kan være uden indsigt i tvangstankernes urimelighed og huse vrangforestillinger. I DSM-III (1980) var det et krav, at patienten anerkendte obsessionerne som et produkt af egne tanker. Det blev ændret i DSM-IV (1994) og DSM-5 (2013), hvor der blev tilføjet en underopdeling, hvor patientens grad af indsigt kunne angives. OCD i DSM-terminologi har således udviklet sig fra en tilstand med sande obsessioner til en diagnostisk enhed, der tillader manglende indsigt i tankernes rigtighed og endog vrangforestillinger [2]. Dermed bliver grænsen til psykotiske lidelser udvisket, i hvert fald hvad angår tvangstanker.

Den kommende udgave af WHO’s diagnostiske manual (ICD-11) lægger sig op ad DSM og tillader defekt realitetstestning, hvad angår tvangsfænomenerne hos en patient med OCD, idet der angives to undertyper »with fair to good insight« og »with poor to absent insight« [9].

For oversigt over ændringerne i de diagnostiske manualer henvises der til Tabel 3.

DISKUSSION

I den klassiske definition af obsession som ledsaget af bevaret indsigt og modstand betragtes den trods tvivlesygen som ikkepsykotisk. Jo mindre modstand og indsigt, jo mere svækket er realitetsopfattelsen, og jo mere nærpsykotisk eller psykotisk er fænomenet. Når man vælger at inkludere tilstande med nedsat eller manglende indsigt i OCD-diagnosen, inkluderer man altså tilstande, der klinisk må betragtes som nærpsykotiske eller psykotiske, uanset hvilken diagnose denne tilstand vil udløse i diagnosesystemet. ICD-10 er opbygget over Jaspers hierarkiske model, hvor organiske psykoser rangerer højere end ikkeorganiske psykoser, der igen rangerer højere end ikkepsykotiske tilstande. Tilstande præget af psykosesymptomer skal i ICD-10 tildeles psykosediagnoser (kapitel F1-F3). I DSM gælder kun få hierarkiske regler, og i ICD-11 vil hierarkiet blive nedtonet betydeligt.

Når man vælger at udvide OCD-begrebet i forhold til indsigt, udvider man diagnosen til at omfatte psykoser. Der kan være pragmatiske grunde til denne udvidelse, især hvis behandlingen er den samme. Imidlertid er der litteratur, hvor man peger på, at OCD med og uden indsigt skal behandles forskelligt [19, 20]. Desuden kan sygdomsbilledet hos patienter med manglende indsigt være mere omfattende med andre (nær)psykotiske symptomer, der kræver behandling, end sygdomsbilledet hos patienter med indsigt. Det store overlap mellem OCD og skizofrenispektret gør, at især dette spektrum skal kunne udelukkes. Diagnoser stilles ikke udelukkende ud fra isolerede diagnostiske kriterier, men kræver en global psykopatologisk vurdering. Al diagnostik indebærer differentialdiagnostik.

Nogle patienter har åbenbart obsessioner både med og uden indsigt, men her må det gælde, at hvis der overhovedet forekommer pseudoobsessioner, er det tegn på svækket realitetsopfattelse, og dette bør medføre en nærmere udredning for psykoselidelser. Kronisk OCD kan indebære, at modstanden svækkes, og fænomenerne bliver i højere grad gamle vaner, men patientens virkelighedsopfattelse skrider ikke, og der bliver altså ikke tale om psykose.

Argumentationen for at inkludere nedsat eller ophævet indsigt i OCD-diagnosen synes at bygge på kliniske og demografiske ligheder mellem grupperne [21]. Men en nærmere analyse af patienter i OCD-ambulatorier har vist en høj forekomst af skizofrenispektrumtilstande (62%) og forekomst af obsessioner og pseudoobsessioner hovedsageligt i relation til hhv. OCD- og skizofrenispektrumdiagnoser [2]. Der hersker således stor diagnostisk usikkerhed, når patienter har tvangssymptomer.

I et helt nyt studie har man undersøgt, om ICD-11-kriterierne er mere præcise diagnostisk end ICD-10-kriterierne. Man fandt, at klinikerne havde vanskeligt ved at anvende gradueringen af indsigt, men at de havde nemmere ved at skelne de psykotiske tilstande fra de tvangsprægede [22].

KONKLUSION

Undersøgelse for pseudoobsessioner og pseudokompulsioner har stor differentialdiagnostisk betydning for både ICD-10- og ICD-11-diagnostik.

Kendskabet til, at tvangsfænomener kan forekomme på tværs af psykiatriske diagnoser, skal bringe såvel den henvisende almenmediciner som psykiateren til at tænke differentialdiagnostisk. Ved at udelukke, at der er tale om en psykoselidelse, herunder en lidelse inden for skizofrenispektret, sikres det, at patienterne får den rigtige diagnose og dermed den rigtige behandling. Et helt nyt studie har vist, at ændringerne i de diagnostiske kriterier muligvis letter denne opgave [22].

Da man i ICD-11 tillader obsessioner med såvel god som dårlig eller fraværende indsigt, kan den differentialdiagnostiske opgave mellem OCD og psykoselidelser blive vanskeligere, og kendskabet til det psykopatologiske begreb pseudoobsessioner bliver desto væsentligere.

KORRESPONDANCE: Lena Engelund Holm. E-mail: lenaengelundholm@gmail.com
ANTAGET: 7. oktober 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 23. november 2020
INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
LITTERATUR: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk