Digital innovation giver nye perspektiver i psykiatrien

Danmark er et af de mest digitaliserede samfund i verden [1], hvilket sammen med de nationale registre giver unikke muligheder for at blive førende inden for digitale sundhedsløsninger. Teknologien kan bidrage med at kortlægge adfærd og reaktionsmønstre objektivt og minutiøst. Dette skaber særlige perspektiver for psykiatrien, hvor ændring af adfærd er en afgørende klinisk parameter, og hvor diagnostik og monitorering af behandlingseffekt traditionelt er baseret på lægens vurdering af patientens subjektive symptomer og fremtræden. Endvidere har COVID-19-pandemien vist, at samfundet og sundhedsvæsenet hurtigt kan omstilles til øget brug af digitale løsninger som for eksempel videokonsultationer [2].

Anvendelsen af digitale løsninger i psykiatrien forventes øget i takt med udviklingen og den kliniske forskning på området (Figur 1). Denne artikel har til formål at beskrive den digitale udvikling inden for psykiatrien i Danmark med inddragelse af internationale erfaringer og perspektiver samt deraf følgende udfordringer og etiske overvejelser. Se Tabel 1 med eksempler på forskning inden for digital psykiatri i Danmark.

NUVÆRENDE STATUS FOR DEN DIGITALE PSYKIATRI

Inden for forebyggelse, diagnostik og behandling er følgende digitale sundhedsteknologier gradvist taget i brug i psykiatrien.

Telepsykiatri

Videokonsultationer er oplagte at bruge i psykiatrien, hvor den kliniske vurdering typisk bygger på samtale og visuel vurdering af patienten. Telepsykiatriske konsultationer har eksisteret i mange år, men anvendelsen har været i kraftig vækst i forbindelse med COVID-19-pandemien [2]. Hidtidige studier tyder på, at videokonsultationer generelt ikke forringer det kliniske udbytte af behandlingen, og at metoden accepteres af patienterne [3]. Nogle patienter oplever ligefrem større kontrol under samtalen, og praktiske fordele som besparelser på transport og lettere adgang til behandling taler for øget udbredelse, omend den optimale anvendelse endnu ikke er afklaret [3].

Internetterapi

Internetterapi kan foregå uden interaktion med en behandler, vejledt af en behandler, eller hvor nogle terapisessioner foregår ansigt til ansigt (blended care). Effekten på symptomer ved lettere depression og angst ved vejledt terapi og blended care synes at være på niveau med konventionel kognitiv adfærdsterapi til disse tilstande [4]. Behandlervejledt internetterapi tilbydes nu landsdækkende til alle med lettere former for angst eller depression [5, 6]. Internetbaseret selvmordsforebyggelse er implementeret via Livslinien [7], efter at der er fundet en lille positiv effekt sammenlignet med venteliste. Desuden tilbydes internetbaseret psykoedukation og vejledning som forebyggende tiltag til unge i mistrivsel [8].

Apps, wearables og sensorer

Apps udviklet til mental sundhed indeholder oftest en form for terapeutisk intervention og/eller opsamling af data ved selvrapportering eller passivt med data fra smartphone og tilknyttede sensorer. Sensorer som wearables, der appliceres direkte på patienten med for eksempel armbånd, fingerring eller plaster, eller nearables, som placeres i umiddelbar nærhed, kan anvendes til måling af blandt andet vitale parametre, bevægelse og søvn. Sammen med data fra GPS, stemmeanalyse, ansigtsanalyser, eye tracking og smartphonebrugsmønster kan disse teknologier potentielt anvendes til at monitorere sygdomsaktivitet, give estimater for prognose, diagnosticering og som mål for outcome i effektstudier [9]. Apps kan desuden erstatte diverse planer på papir til patienter, hvilket aktuelt testes i RCT’er eksempelvis for MinPlan-appen [10] til planer for coping med selvmordstanker.

Der findes allerede mere end 10.000 apps med fokus på mental sundhed. National Health Service (NHS) i England har lavet en guide til sundhedsapps [11], ligesom Sundhedsstyrelsen har iværksat et lignende arbejde for at støtte patienter og klinikere i at navigere i mulighederne ved forskellige apps. Arbejdet varetages af Telepsykiatrisk Center i Odense, og det skal med tiden dække alle lægefaglige specialer.

Trods det store antal apps er der stadig et begrænset antal RCT’er, der har undersøgt effekten hos patienter med en klinisk valideret psykiatrisk diagnose, og studierne er på grund af metodologiske forskelle ikke let sammenlignelige [12]. Overordnet er der ikke dokumentation for sikker klinisk effekt sammenlignet med gældende standardbehandling [9], hvilket heller ikke er gældende for danske studier af patienter med affektiv sindslidelse [13, 14].

FREMTIDIGE PERSPEKTIVER

Her gives et kort overblik over nye teknologier, der forventes at spille en rolle fremover i psykiatrien i Danmark.

Virtual reality

Virtual reality (VR) kan virke følelsesmæssigt engagerende, og ved at præsentere interaktive, virkelighedstro og tilpassede scenarier for patienterne kan der fremkaldes et stress-/angstrespons, der er sammenligneligt med tilsvarende ikkevirtuelle oplevelser [15]. VR-scenarier kan gradueres ud fra måling af puls, vejrtrækning og svedtendens som proxymål for angstniveau. På baggrund af dette er VR særligt lovende i forbindelse med eksponeringsterapi [16]. Effekten ved fobisk angst synes sammenlignelig med standardbehandling [16], hvorimod effekten på symptomer ved socialfobi lader til at være mindre. Studier af VR-eksponeringsbehandling til spiseforstyrrelser [17], misbrug [15], psykoser [18] og PTSD [19] viser ikke klar evidens for effekt sammenlignet med standardbehandling. VR kan potentielt også anvendes som testmiljø til at supplere klinisk diagnosticering ved at observere, hvordan patienter responderer på et givet scenarie, samt som redskab til vurdering af psykiatriske symptomer og kognitivt funktionsniveau [18].

Algoritmer til beslutningsstøtte

Kunstig intelligens, herunder machine learning (ML), omfatter algoritmer, der kan hjælpe med at bearbejde store mængder data og identificere nonlineære mønstre i komplekse data. Eksempelvis kan det anvendes til tekst- og sproganalyse med natural language processing [20], hvilket rummer særligt store perspektiver i psykiatrien, hvor man ofte ser teksttunge journaler. Ud over journalnotater kan data til algoritmerne stamme fra strukturerede kliniske interview, apps, sensorer og skanningsbilleder med videre. Der arbejdes på, at data fra digitale enheder, sociale medier og kliniske kilder som elektroniske patientjournaler kan anvendes til udarbejdelse af prædiktionsmodeller, som for eksempel kan advare patienten eller sundhedspersonalet om øget risiko for selvmordsadfærd eller genindlæggelse [20]. Desuden anvendes ML i stigende grad i studier, hvor fokus er at underinddele psykiske lidelser på baggrund af den biologiske variabilitet [21]. ML-metoder kræver store datamængder af god kvalitet, hvilket de danske registre giver en unik adgang til. Derfor er de blandt andet anvendt i studier vedrørende forløb og subgruppering af skizofreni [21] samt til forebyggelse af tvang [22] og selvmord [23]. Der er tillige oprettet internationale konsortier med dette fokus, for eksempel [24], men aktuelt har ML-algoritmer til anvendelse i den kliniske psykiatri ikke opnået godkendelse af U.S. Food and Drug Administration (FDA) [20].

UDFORDRINGER, BEGRÆNSNINGER OG ETISKE OVERVEJELSER

Evidens og etik

En særlig udfordring for det digitale område er, at det på grund af den hurtige udvikling kan være svært at gennemføre RCT’er, inden den pågældende teknologiske løsning er ændret [12]. Evidens for klinisk effekt bør dog stadig følge klassiske lægevidenskabelige principper for evidenshierarkiet, hvor behandlingen helst skal baseres på RCT’er, der kontrollerer for placeboeffekten.

Sundhedsdata i psykiatrien har en særlig privat karakter, og i værste fald kan anvendelsen af disse data ske på en måde, der kan skade individet ved diskrimination eller stigmatisering [25]. Dertil kan den psykiatriske patient i perioder have påvirket kognition, hvorved stillingtagen til de komplicerede samtykkeerklæringer vanskeliggøres. Det ufravigelige krav om samtykke til indsamling, opbevaring og anvendelse af sundhedsdata for brug af for eksempel wearables eller apps fra kommercielle firmaer er på trods af GDPR problematisk, da det ofte indhentes gennem et uoverskueligt informationsmateriale. Derfor at det afgørende, at man med implementeringen af digitale løsninger fra private firmaer opnår samme beskyttelse af privatlivet og datasikkerhed som i de offentlige elektroniske systemer. Senest har der været et tiltagende fokus på, at det i udviklings- og testarbejdet skal sikres, at algoritmerne har tilstrækkelig objektivitet til at undgå bias i relation til køn, etnicitet eller sociale forhold [20].

Implementering og vedligeholdelse af digitale interventioner

Implementering af digitale løsninger har vist sig at være en stor udfordring, hvortil der er etableret implementeringsstøtte i regionalt regi [26]. For eksempel falder halvdelen af deltagerne i studier af apps til depression ud i løbet af studieperioden, og kun 4% af dem, der har downloadet apps til velvære eller mental sundhed, bruger den dagligt [27]. Forskning inden for implementering har vist, at muligheden for succesfuld implementering øges, hvis: 1) den pågældende løsning har klare fordele over eksisterende behandling, er let anvendelig, og gør brug af belønning og tilpasset kommunikation, 2) den er afstemt med patientens værdier, motivation og evner, 3) den kontekst, som løsningen skal anvendes i, er indrettet dertil (for eksempel integreret deling af data mellem den digitale enhed og behandleren), og 4) der afsættes ressourcer til konkret implementering, herunder løbende opdatering [27].

Udvikling og uddannelse er nødvendigt

Teknologisk udvikling i psykiatrien kræver en tværfaglig indsats [28, 29] med samarbejde mellem psykiatrien, universiteter og private virksomheder. Dertil arbejdes på at udbygge det nationale samarbejde om digitale løsninger i psykiatrien på tværs af regionerne [30]. I takt med, at digital teknologi anvendes mere i psykiatrien, vil der opstå et uddannelsesbehov fra simpel instruktion i anvendelse for frontpersonale til videreuddannelse for udviklere.

PERSPEKTIVER

Digitale løsninger kan potentielt forbedre aktuelle psykiatriske behandlingstilbud ved at tilbyde supplerende ydelser gennem videosamtaler, apps og hjemmesider samt ved kontinuerlig og detaljeret monitorering af behandlingseffekt i patientens vanlige omgivelser [9]. Herved kan behandlingen bedre tilpasses patienternes individuelle behov. Desuden kan digitale løsninger formentlig komplementere den aktuelle kliniske diagnosticering med nye testmetoder og objektive målinger. Ved at sammenholde data kan ML-algoritmer tilbyde klinisk beslutningsstøtte i realtid, ligesom bearbejdning af store patientnære datasæt med ML kan medvirke til at beskrive fænotyper, der kan understøtte den kliniske diagnosticering og prognose [20].

Evidensen for aktuelle digitale interventioner hviler imidlertid ikke tilstrækkeligt på lege artis-lodtrækningsforsøg med aktive kontrolgrupper. De fleste studier er enten uden kontrolgruppe, sammenlignet med venteliste eller i tillæg til standardbehandling og er således uden en aktiv sammenligningsgruppe, der oplever at få et parallelt ekstra behandlingstilbud. Digitale behandlinger kan dog, selv hvis de er noninferiøre i forhold til standardbehandlingen, potentielt være en mere effektiv måde at tilbyde behandling og monitorering på, som kan spare tid og ressourcer for patienten og sundhedsvæsenet. Der er fortsat et stort behov for forskning med høje metodemæssige standarder til at afgøre effektivitet, herunder hvilke patienter der kan have mest gavn af behandlingsmetoderne. Algoritmer og sundhedsteknologi vil formentlig grundlæggende forandre vores sundhedsvæsen og potentielt frigøre tid til patientkontakt ved at automatisere arbejdsgange. Dog er det vigtigt, at metoderne ses som et supplement til og ikke en erstatning for menneskelig interaktion, som fortsat vil og bør udgøre kernen i klinisk psykiatrisk praksis [28].

Artiklen er forfattet på vegne af det nyoprettede Udvalg for Digital Innovation under Dansk Psykiatrisk Selskab.

Korrespondance Christian Stefan Legind. E-mail: christian.legind@regionh.dk og Michael Eriksen Benros. E-mail: michael.eriksen.benros@regionh.dk
Antaget 10. december 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 28. februar 2022
Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V08210649