Skip to main content

Direct current-konvertering

Læge Rasmus Møgelvang, overlæge Steen Michael Pehrson, overlæge Per Dahl Christensen & overlæge Jesper Hastrup Svendsen H:S Rigshospitalet, Afdeling B, og Sygehus Viborg, Medicinsk Afdeling M

31. okt. 2005
6 min.


Ventrikulære og supraventrikulære takykardier

Ved direct current (DC)-konvertering appliceres et jævnstrømstød af 5-15 ms varighed gennem thorax, hvilket depolariserer hovedparten af hjertemuskelcellerne. Dette medfører asystoli, hvorefter der er mulighed for, at koordineret hjerterytme kan genoptages fra et overordnet pacemakercenter, f.eks. sinusknuden [1].

Under DC-konverteringen kan retningen af strømmen (polariteten) gennem hjertet være den samme (monofasisk), eller den kan vende undervejs (bifasisk). Der er evidens for, at bifasisk shock har højere konverteringsrate ved lavere energimængder end monofasisk [2].

Betydningen af strømmens passage gennem thorax og dermed gennem hjertet har tidligere været genstand for mange undersøgelser. Der har specielt været fokus på, hvorvidt man skulle benytte en anterior-lateral eller en anterior-posterior strømretning - svarende til placering af elektroderne ved højre sternalrand under højre klavikel og henholdsvis nedre venstre ribben i venstre midtaksilærlinje eller under venstre angulus inferior scapulae. Hvor der i dag er holdepunkt for, at man ved atrieflimren kan optimere effekten af at benytte en anterior-posterior-position, er der ikke endegyldig dokumentation for valget af elektrodeplacering ved de øvrige takyarytmier (inklusive atrieflagren). Indtil videre kan den traditionelle anterior-laterale elektrodeposition benyttes, og ved manglende kardioversion på trods af maksimal strømstyrke kan man overveje at forsøge med en anden elektrodeplacering.

Den optimale energimængde, der skal benyttes ved DC-konvertering af de forskellige takyarytmier, er ikke endeligt afklaret. De fleste paroksystiske supraventrikulære takykardier og atrieflagren konverterer ved lave energimængder. Derimod er der lav konverteringsrate ved atrieflimren med små energimængder (i særdeleshed ved persisterende atrieflimren). Ved ventrikulær takykardi er den optimale energimængde afhængig af takykardiens morfologi og frekvens, hvor polymorf ventrikulær takykardi behandles som ventrikelflimren. Det er ønskværdigt at undgå unødig høj initial energimængde. På den anden side kan for lav energi i begyndelsen resultere i flere shock og større kumuleret energimængde. På baggrund af den nuværende dokumentation foreslår forfatterne en fremgangsmåde som skitseret i Tabel 1 .

Strømmen, der passerer hjertet, er ud over strømretningen og energimængden afhængig af modstanden (impedansen) i vævet. Impedansen reduceres ved at benytte store elektroder (> 80 cm2 ), ved at afgive stødet i ekspirationsfasen med tæt kontakt til huden (kropsbehåring fjernes) og ved at presse begge elektroderne ind mod brystkassen med et fast tryk. Hos kvinder undgås elektrodeplacering på mammae.

Der er mulighed for at afgive strømstødet med håndholdte defibrilleringselektroder eller med selvklæbende stødpuder. Sidstnævnte er praktisk specielt ved anterior-posterior elektrodeplacering, men de er dyrere. Endvidere er der ved de selvsiddende stødpuder en teoretisk risiko for større impedans og dermed risiko for, at en mindre strømmængde når hjertet. Dette lader dog ikke til at være noget problem i praksis [3].

DC-konvertering kan inddeles på forskellig måde: 1) akut og elektiv DC-konvertering. Akut hos den hæmodynamisk ustabile patient, hvor der kræves umiddelbar livsreddende behandling, og elektiv hos den stabile patient, 2) synkroniseret og usynkroniseret DC-konvertering. Stødet kan appliceres efter grundrytmens QRS-kompleks (synkroniseret) eller uafhængigt af grundrytmen (usynkroniseret). Når stødet appliceres synkroniseret, reduceres risikoen for energitilførsel på T-takker (den vulnerable periode) (Figur 1 ). DC-konvertering skal altid foretages synkroniseret, undtagen ved hjertestop som følge af ventrikulær takyarytmi, hvor usynkroniseret DC-konvertering anvendes 3) defibrillering og kardioversion. Når hjertet depolariseres under ventrikelflimren vha. et elektrisk stød, kaldes det defibrillering, hvorimod afbrydelse af alle andre takykardier ved DC-konvertering kaldes kardioversion, og 4) transtorakal og endokardial DC-konvertering.

Der vil i det følgende udelukkende blive fokuseret på elektiv transtorakal kardioversion. Med hensyn til behandling af hjertestop henvises til folderen »Avanceret genoplivning« fra Dansk Råd for Genoplivning og »The International Resuscitation Guidelines 2000« [4].

Kontraindikation
S-kalium uden for referenceintervallet
Digoxinforgiftning

Ved atrieflimren/flagren med langsom ventrikelfrekvens uden medicinering med stoffer, der påvirker atrioventrikulær (AV)-overledningen, er DC-konvertering relativt kontraindiceret, da der kan optræde alvorlig bradykardi.

Forberedelse af patienten

Blodprøver: Hæmoglobin, p-kalium, p-natrium, p-kreatinin, international normaliseret ratio (INR).

Faste seks timer.

Elektrokardiogram (EKG)

Intravenøs adgang

Ved atrieflimren og atrieflagren

Hvor debut ikke med sikkerhed vides at være sket inden for de seneste 48 timer, bør patienten være behandlet med peroral K-vitamin-antagonist, således at INR har været i niveau (2,0-3,0) gennem minimum tre uger. Der skal være foretaget en blodprøvekontrol ugentlig.

Transøsofageal ekkokardiografi til udelukkelse af murale tromber i venstre atrium og indledning af lavmolekylær heparinbehandling kan dog erstatte forudgående AK-behandling.

Ved pacemaker/ICD

Enheden undersøges før og efter DC. Stødet appliceres så langt væk som muligt fra enheden, f.eks. ved anterior-posterior elektrodeposition. Så lav energimængde som muligt anbefales.

Instruktion af patienten

Den samlede behandlingsvarighed er ca. en halv time. Informeret samtykke indhentes. Patienter, der er behandlet for atrieflimren/flagren, informeres om, at ved fornyede symptomer skal der helst foretages kardioversion inden for 48 timer, såfremt patienten ikke er i antikoagulans (AK)-behandling.

Redskaber og utensilier

Etablering af kortvarig universel anæstesi.

Defibrillator og defibrilleringselektroder.

EKG-apparat.

Saturations- og blodtryksmonitorering.

Forberedelse af behandling af evt. hjertestop, herunder behandling af evt. bradyarytmi.

Procedure

  1. Patienten anbringes liggende i en seng.

  2. Moni torering med saturations- og blodtryksmåler startes.

  3. Defibrillator tændes og EKG-afledninger tilsluttes.

  4. Afledningen med bedst fremstilling af R-tak vælges.

  5. Anæstesi med f.eks. propofol påbegyndes.

  6. Gelplader eller selvklæbende stødpuder påsættes. Svær kropsbehåring fjernes først.

  7. Defibrillator indstilles på relevant energimængde (Tabel 1) og til at afgive stødet synkroniseret.

  8. Defibrillatorens monitor tjekkes for markering af R-takker som tegn på synkronisering.

  9. Defibrillatoren oplades, og personalet informeres om, at stød vil blive afgivet (ingen berører patienten, sengen eller udstyret).

  10. Stød afgives i patientens eksspirationsfase, idet håndholdte defibrilleringselektroder presses fast mod brystkassen.

  11. Hvis konvertering ikke er opnået, afventes et minut, og proceduren gentages fra pkt. syv med øget energimængde og eventuel anden elektrodeplacering.

Efterfølgende kontrol af patienten
12-aflednings-EKG

Der skal foretages EKG-monitorering af patienten i fire timer, medmindre der indledes medicinsk antiarytmisk behandling, der kræver længere tids observation.

Efter DC-konvertering af atrieflimren/flagren fortsættes AK-behandling i minimum fire uger.

Risici ved indgrebet

Hyppigst optræder der lette hudforbrændinger og muskelømhed ved placering af defibrilleringselektroderne (40%), kun få procent får sværere forbrændinger med blæredannelse. Kortvarige selvlimiterende episoder med bradykardi, nodalrytme, AV-blok, ekstrasystoler eller ST-elevationer ses ofte, hvorimod alvorlige behandlingskrævende brady- eller takykardier optræder i under 1% af tilfældene. Ved regelret AK-behandling er risikoen lav (< 1%) for apoplexia cerebri, lungeemboli eller perifer emboli. Lungeødem eller pludselig død er beskrevet i sjældne tilfælde (< 1%) og primært hos patienter med samtidig hjertesygdom. Der er kasuistisk berettet om pacemakerdysfunktion med efterfølgende skift af elektroder og evt. pacemaker. Herudover er der en beskeden risiko forbundet med generel anæstesi.

Kommentar

DC-konvertering forventes at blive anvendt mindre i fremtiden pga. ændret behandlingsstrategi som følge af bl.a. AFFIRM-studiet [5]. Dog bør DC-konvertering af atrieflimren overvejes hos yngre og/eller symptomatiske patienter.

DC-konvertering er en nem og hurtig procedure, der er behæftet med lav risiko.



Korrespondance: Rasmus Møgelvang , Afdeling B, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: Streptokokkerne@get2net.dk

Antaget: 16. december 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

Retningslinjerne er godkendt af Dansk Cardiologisk Selskab.




Referencer

  1. Hansen NE, Haunsø S, Schaffalitzky de Muckadell OB. Medicinsk Kompendium, 16. udgave. København: Nyt Nordisk Forlag, Arnold Busck, 2004.
  2. Koster RW, Dorian P, Chapman FW et al. A randomized trial comparing monophasic and biphasic waveform shocks for external cardioversion of atrial fibrillation. Am Heart J 2004; 147:K1-7.
  3. Behandling af atrieflimren og atrieflagren. Klaringsrapport. København: Dansk Cardiologisk Selskab, 2003.
  4. The International Resuscitation Guidelines 2000 - a consensus of science. Resuscitation 2000;46:1-447.
  5. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33.