Dissemineret Histoplasma capsulatum-infektion hos en patient med hiv

Histoplasma capsulatum findes endemisk flere steder i verden, herunder i Chiang Mai-området i Thailand [1-3]. I Fransk Guyana og Colombia er dissemineret histoplasmose den hyppigste aids-definerende tilstand [2], mens der i 1989 i Danmark blev publiceret én kasuistik om histoplasmose hos en patient med aids [4]. Denne kasuistik omhandler et tilfælde af dissemineret H. capsulatum-infektion hos en patient med hiv fra Chiang Mai, Thailand.

SYGEHISTORIE

En 33-årig mand fra Thailand blev indlagt med feber, vægttab, næseblødninger og hoste med blodtingeret ekspektorat. Han havde opholdt sig i Danmark i få måneder og var ved screening i forbindelse med anden sundhedskontakt diagnosticeret med hiv med et CD4-tal på 4 celler/ml (referenceinterval: 500-1.500 celler/ml) få dage inden indlæggelse. På huden sås et uspecifikt makulopapuløst udslæt (Figur 1). Der blev påbegyndt empirisk behandling med piperacillin/tazobactam og ciprofloxacin. Ekspektoratet var positivt for Pseudomonas aeruginosa.

Patientens tilstand forværredes med lunge- og nyresvigt, og han blev flyttet til intensivt regi til respiratorbehandling og dialyse. Grundet pancytopeni med slimhindeblødninger modtog han blodkomponentterapi.

CT af thorax, abdomen og bækken viste lungeinfiltrater og splenomegali. I hhv. knoglemarvsbiopsi og blodudstryg sås ovale intracellulære strukturer, suspekte for H. capsulatum (Figur 1), og patienten blev behandlet med empirisk liposomalt amphotericin B. Aspergillus galactomannan-antistof var positivt, og histoplasmaantistof var negativt. Ved hudbiopsi med PAS-Schiff-farvning fandtes gærsvampe, hvilket var foreneligt med histoplasmose.

I forløbet behandlede man for bekræftet Pneumocystis jirovecii-pneumoni og cytomegalovirusretinitis samt startede antiretroviral terapi. Diagnosen histoplasmose blev endeligt bekræftet ved PCR af blod via Institut Pasteur i Paris, Frankrig. Efter 32 dages behandling med liposomalt amphotericin B kunne patienten udskrives til hjemlandet med plan om efterfølgende itraconazolbehandling i mindst et år.

Diskussion

H. capsulatum er en dimorf svamp, der skifter fra at være skimmelsvamp i naturen til gærsvamp ved legemstemperatur. Smitte sker ved inhalation af sporer fra kontamineret jord. Immunkompetente personer er ofte asymptomatiske eller kan udvikle en langtrukken om end ofte selvlimiterende pneumoni, mens infektion hos immundefekte personer hyppigt dissemineres hæmatogent til f.eks. milt, mave-tarm-kanal, lever, knoglemarv, lymfevæv, hud og centralnervesystem. Hiv-smittede er særligt udsatte, da cellulær immunitet spiller en vigtig rolle i bekæmpelse af infektion [1, 2, 4].

Diagnosen kan stilles ved flere metoder [1-3, 5]. 1) Dyrkning/PCR fra blod og andet inficeret væv ved eksternt laboratorie via Statens Serum Institut. 2) Mikroskopisk påvisning af karakteristiske intracellulære svampe i Giemsa-Wright-farvede blodudstryg eller andet væv ved PAS-Schiff-farvning. 3) Påvisning af histoplasmaantistof i blod. Testen kan være falsk negativ ved defekt antistofsyntese. 4) Påvisning af H. capsulatum-antigen fra serum og urin. Testen kan være falsk positiv pga. krydsreaktion fra andre svampe, men kan monitorere behandlingsrespons. 5) Aspergillus galactomannan-antigen er positivt i ca. 50% af tilfældene, da H. capsulatums og Aspergillus spp.s cellevæg deler antigen.

Immunkompetente personer skal oftest ikke behandles. Ved mild/moderat sygdom behandles med itraconazol; varigheden bestemmes af sværhedsgrad. Ved alvorlig sygdom gives forud herfor liposomalt amphotericin B [1-3].

Ud over almindelige infektioner i dansk kontekst og typiske aids-definerende tilstande inkluderede differentialdiagnoserne hos denne patient bl.a. tuberkulose og atypisk mykobakteriose, penicillinose, melioidose, aspergillose og blastomykose. Blandt noninfektiøse differentialdiagnoser bør overvejes sarkoidose og lymfom.

Med denne kasuistik ønsker vi at henlede opmærksomheden på H. capsulatum, da global migration bidrager til endemisk udbredelse. Hurtig identifikation og terapi, som kan være afgørende for prognosen, er udfordrende pga. manglende kendskab samt flere komplicerende infektioner. Yderligere må andre differentialdiagnoser, der kræver særligt kendskab, overvejes. Udredning for muligt kompliceret infektionssygdom hos immundefekte med nyligt eller længere ophold i tropeegne anbefales varetaget af en infektionsmedicinsk specialafdeling.