Dobbeltsyn med nakkesmerter kan være tegn på neuroborreliose

Lyme-borreliose er den hyppigste flåtbårne infektion i Danmark [1]. Lyme-neuroborreliose (LNB) forekommer hos 3-15% af patienter med borreliose og har en årlig incidens på tre pr. 100.000 [1, 2]. Neurologiske symptomer opstår ca. 4-6 uger efter flåtbid. De klassiske symptomer er jagende og brændende smerter i skulderregionen eller sakralt med udstråling til ekstremiteterne samt kranienerveudfald, hvor n. facialis er hyppigst afficeret enten uni- eller bilateralt [1]. Der kan også ses hovedpine, intermitterende feber og nakke-ryg-stivhed som tegn til meningeal irritation [1-3]. I denne kasuistik beskrives en patient, som udviklede nakkesmerter og oculomotoriusparese i forløbet af LNB.

Sygehistorie

En 76-årig mand med iskæmisk hjertesygdom (tidligere ST-elevations myokardieinfarkt og perkutan koronar-intervention × 3), type 2-diabetes, hypertension og hyperkolesterolæmi blev indlagt pga. 14 dages konstante brændende smerter i venstre side af nakke og hoved med jagende udstrålinger i venstre arm. Smerterne var mest udtalt om natten, og han havde fået chlorzoxazon 250 mg og tramadol 50 mg ved behov uden effekt. To dage før indlæggelsen fik han tiltagende dobbeltsyn og balanceproblemer. Han opholdt sig hyppigt i skovområder og havde i månederne op til indlæggelsen haft talrige flåtbid, dog uden at observere erythema migrans.

Ved neurologisk undersøgelse fandt man venstresidig ptose (Figur 1A). Gangen var let bredsporet, men der var i øvrigt ingen tegn på trunkal instabilitet eller ekstremitetsataksi. Ved oftalmologisk undersøgelse fandt man venstresidig nedsat adduktion, supraduktion og infraduktion samt diskret ptose, hvilket er foreneligt med en partiel oculomotoriusparese (Figur 1B). Blodprøver, herunder CRP og leukocyttal, var upåfaldende. CT af cerebrum med arteriel angiografi var normal.

På anden indlæggelsesdag fandt man ved lumbalpunktur spinal leukocytose på 58 pr. mm³ (90% mononukleære), protein 1,53 g/l og laktat 3,3 mmol/l. På mistanke om LNB blev behandling med benzylpenicillin 5 MIE × 4 påbegyndt. Cerebrospinalvæske udkom positiv for IgM og IgG mod Borrelia burgdorferi ved intratekaltest. På femte indlæggelsesdag var der klinisk fremgang med færre smerter og bedring, men ikke fuld remission af oculomotoriusparesen. Patienten blev udskrevet efter fire dages i.v.-behandling og overgik til behandling med peroral doxycyclin (200 mg × 2 første døgn, herefter 100 mg × 2 dagligt) i ti dage. Ved opfølgning tre måneder efter symptomdebut var smerterne aftaget, og patienten havde bedring af dobbeltsynet, som blot var til stede ved blik mod venstre.

Diskussion

Patienten i sygehistorien havde cervikale smerter og fik efterfølgende oculomotoriusparese, som er en atypisk præsentation af LNB. Hos patienter i alderen 70-80 år er de tre hyppigste årsager til spontant opstået oculomotoriusparese et mikrovaskulært infarkt i nerven og kompression fra en cerebral tumor eller et aneurisme [4].

I et dansk registerstudie havde 4/431 patienter (< 1%) med LNB oculomotoriusparese, mens < 2% og 41% havde hhv. abducens- og facialisparese [2]. I et tilsvarende tysk studie havde 1/68 (< 2%) oculomotoriusparese, mens < 2% og 43% havde hhv. abducens- og facialisparese [3]. Omvendt havde 25% radikulære cervikale eller sakrale smerter uden kranienerveudfald [3].

Atypiske præsentationer af LNB kan være udfordrende for klinikeren og føre til forsinket diagnostik og behandling. Det er vigtigt at identificere symptomer på LNB og påbegynde antibiotisk behandling tidligt, da forsinket behandling af LNB øger risikoen for senfølger [2]. Gennemsnitstiden fra symptomdebut af LNB til behandlings påbegyndelse (24 dage) er ikke blevet betragteligt kortere fra 1995 til 2014 [2].

Der er opstillet en række kriterier for diagnostik af LNB [1]. Mulig LNB indebærer, at to ud af tre af følgende kriterier er opfyldt, og sikker LNB indebærer, at alle tre kriterier er opfyldt: 1) neurologiske symptomer forenelige med LNB, 2) lymfocytær pleocytose i spinalvæsken, 3) intratekal specifik B. burgdorferi-IgG og/eller -IgM-antistofsyntese. Patienten i denne kasuistik havde gennem ca. 12 dage haft smerter, inden der tilkom kranienerveudfald. Smerterne var udstrålende af karakter med natlig forværring og morfikaresistens, hvilket er klassisk for LNB [1]. Allerede her var det første kriterium for mulig LNB opfyldt. Helt centralt i diagnostikken af LNB er lumbalpunkturen, og ved klinisk mistanke bør denne foretages uden forsinkelse.

Antibiotisk behandling iværksættes typisk først, efter der er konstateret lymfocytær pleocytose i cerebrospinalvæsken, og en mulig diagnose af LNB er stillet. Prognosen med behandling er god, og pareser remitterer typisk inden for tre måneder. Bedring i symptomer kan dog ses op til 1-2 år efter behandling. 10-15% af patienter med LNB angiver fortsat betydende symptomer et år efter behandling [5].

Korrespondance Frederik Winsløw. E-mail: doctorwins@gmail.com,
Antaget 9. december 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 14. marts 2022
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Taksigelse Maiken Tibæk, Rigshospitalet. Takkes for indhentelse af patientsamtykke
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V09210742