Død under indlæggelse på kirurgisk afdeling

I 2010 var der 54.000 dødsfald i Danmark, hvoraf ca. 30.000 fandt sted under indlæggelse eller inden for 30 dage efter udskrivelse fra et sygehus. Dødsfald under indlæggelse kan indikere behandlingssvigt, og opgørelser af mortalitet anvendes nationalt som et mål ved vurdering af den samlede kvalitet af behandlingen på landets sygehuse [1]. De fleste opgørelser af mortalitet under indlæggelse er diagnose- eller procedurespecifikke, og der findes kun enkelte opgørelser baseret på danske materialer over, i hvilket omfang dødsfald under indlæggelse kan undgås [2, 3]. Arbejdet med at reducere antallet af dødsfald under indlæggelse bør selvfølgeligt fokuseres på de patientforløb, som det er muligt og ønskeligt at ændre. I den kontekst har vi fundet det relevant at beskrive, hvilke patienter der dør under indlæggelse i kirurgisk regi, med henblik på at vurdere hvor stor en andel af dødsfaldene i kirurgisk regi der reelt kan undgås.

MATERIALE OG METODER

Der er foretaget journalgennemgang for alle patienter, der døde under indlæggelse på eller efter overflytning fra en kirurgisk universitetsafdeling i perioden fra den 1. juli 2010 til den 31. juni 2011. Afdelingen, som undersøgelsen er lavet på, har hovedfunktion samt diverse regionsfunktioner og højtspecialiserede funktioner og dækker den akutte kirurgiske funktion for et optageområde på ca. 500.000 indbyggere. På afdelingen var der 11.092 indlæggelser i opgørelsesperioden, og af dem var 8.524 akutte.

Alle dødsfald under indlæggelse i perioden blev identificeret ved udtræk i det patientadministrative system (PAS), mens det elektronisk registrerede journalmateriale for alle patienter blev gennemgået af forfatterne uafhængigt af hinanden, og dødsfaldene blev klassificeret efter en på forhånd fastlagt algoritme (Figur 1). Initialt blev gruppen af patienter, der blev indlagt akut og med betydende komorbiditet (American Society of Anesthesiologists (ASA)-score ≥ 3), specifikt vurderet af begge forfattere med henblik på at undersøge undgåeligheden af det enkelte dødsfald – imidlertid var det ikke muligt at opstille specifikke kriterier, som gjorde operationalisering af vurderingen mulig, hvorfor dette måtte opgives. Pludselig død blev defineret som dødsfald, hvor det ikke umiddelbart af journalen fremgik, at patienten var døende. ASA-score [4] blev vurderet på baggrund af komorbiditet, som beskrevet ved indlæggelsen. Hvis det ikke var muligt på baggrund af journalmaterialet at vurdere ASA-score, blev den arbitrært sat til 1 (< 5 patienter i det samlede materiale) for at undgå overestimering af komorbiditeten. Ophold på intensivafdeling (ITA) blev defineret som indlæggelse på ITA registreret i PAS. Ved primær uoverensstemmelse i gruppering af det enkelte dødsfald, blev forløbet revurderet af forfatterne med henblik på at opnå konsensus.

RESULTATER

I alt 322 patienter døde under indlæggelse på den kirurgiske afdeling i etårsperioden fra den 1. juli 2010 til den 30. juni 2011, det giver en samlet mortalitet under indlæggelse på 2,9% (0,7% for elektive patienter og 3,6% for akutte patienter).

Der var 17 dødsfald efter elektiv indlæggelse, af dem skete 13 efter en planlagt invasiv procedure: 12 patienter døde som følge af komplikationer i forbindelse med elektiv tarmresektion, heraf otte med verificeret anastomoselækage, og en patient døde efter perforation ved en koloskopi.

I alt 21 patienter døde pludseligt, og denne gruppe havde høj alder (median 84 år), og en høj

andel (62%) af dem var i ASA-gruppe 3-4.

I alt 74 patienter døde i det terminale forløb af en dissemineret malign sygdom, og 33 patienter blev ved den primære vurdering eller ved primæroperation fundet intraktabelt døende (inoperabelt rumperet aortaaneurisme, udbredt intraktabel tarmiskæmi etc.), mens enkelte patienter initialt i forløbet fravalgte yderligere udredning og behandling (n = 8).

De øvrige patienter (n = 169), der døde i forbindelse med indlæggelse i kirurgisk regi, var akut indlagte patienter, hvoraf knap halvdelen (47 %) blev opereret, og 25% blev observeret og behandlet i ITA-regi i forbindelse med den pågældende indlæggelse (Tabel 1).

DISKUSSION

En overordnet beskrivelse af dødsfald under indlæggelse giver mulighed for at vurdere, i hvor stor en andel af d-ødsfald under indlæggelse, man realistisk kunne gøre en forebyggende indsats. Mortaliteten i materialet synes at være lav, både for de elektive og de akutte patienter, men den skal ses i forhold til dels en stor elektiv operativ aktivitet på benign indikation, og dels et stort antal af akutte indlæggelser for mindre alvorlige tilstande, inklusive uspecifikke mavesmerter, abscesser etc. Denne undersøgelse viser, at 5% af dødsfaldene på en kirurgisk afdeling sker hos patienter med elektive forløb, hvor den altovervejende del af mortaliteten er en følge af veldefinerede postoperative komplikationer. I hvilket omfang det er muligt specifikt at reducere forekomsten af anastomoselækage efter elektiv kolorektal resektion og/eller minimere konsekvensen af en opstået lækage kan ikke beskrives på baggrund af de foreliggende data, men antallet af dødsfald efter elektiv kolorektal resektion i dette materiale adskiller sig ikke væsentligt fra antallet i landsdækkende opgørelser foretaget i regi af Danish Colorectal Cancer Group [5]. Potentialet for en betydende reduktion af antallet af dødsfald efter kolorektal resektion er derfor sandsynligvis begrænset.

En del af dødsfaldene sker som pludselig død, der ikke ud fra journalmaterialet kan ses at have været forventet. Denne gruppe patienter har en høj alder, og en stor andel af dem har høj komorbiditet. Gruppen er dårligt afgrænset – og da årsagerne til død i gruppen formentlig er multiple, er det ikke oplagt at pege på, hvordan en konkret reduktion af antallet af dødsfald i denne gruppe skal kunne opnås. Muligvis vil indførelsen af systematisk registrering

af fysiologiske parametre og handlingsalgoritmer ved påviste forandringer medvirke til identifikation og relevant behandling af patienter, der har risiko for pludselig død [6].

Omvendt forekommer 38% af dødsfaldene hos patienter, der er indlagt i terminalfasen af en malign lidelse eller initialt er vurderet som værende uden for terapeutisk rækkevidde, eller hos patienter, der initialt har fravalgt behandling, og hvor dødsfaldet ikke er tilgængeligt for prævention/intervention.

Som det må forventes, sker en væsentlig del af dødsfaldene hos de patienter, som indlægges akut og på indlæggelsestidspunktet har ret svær komorbiditet (70% ASA-score ≥ 3) og en høj medianalder. I et andet dansk arbejde blev der taget udgangspunkt i journalaudit for 48 konsekutive dødsfald [3]; ti dødsfald blev fundet potentielt forebyggelige, og to skønnedes at have betydeligt potentiale i forhold til forebyggelse, begge skete hos patienter med høj alder og alvorlig kronisk sygdom. I en analyse af danske hoftefrakturpatienter blev 43% af dødsfaldene vurderet som værende sandsynligt eller definitivt uundgåelige, mens 57%, der blev defineret som en restgruppe, blev skønnet at være potentielt undgåelige [2]. Vi har i dette materiale som anført fundet metodemæssige problemer i forhold til en præcis identifikation og gruppering af de potentielt forebyggelige dødsfald i gruppen af gamle, akut indlagte patienter, hvilket er i overensstemmelse med metodestudier af denne problematik [7].

Det udelukker ikke, at der er et potentiale for forbedring af den kirurgiske behandling af de svært syge, gamle patienter. Der er således tidligere påvist en reduceret mortalitet for patienter med perforeret ulcus efter indførelse af en struktureret og multidisciplinær tilgang til modtagelse, udredning og behandling af disse patienter [8], og der er initieret evaluering af rutinemæssig postoperativ observation i semiintensivt regi for akutte kirurgiske patienter [9]. I hvilket omfang, dette kan reducere mortaliteten for den samlede gruppe af akutte kirurgiske patienter, er ukendt [9]. Samtidig rejser der sig en række både etiske og resursemæssige overvejelser i forhold til f.eks. brug af intensiv terapi til de akut indlagte gamle patienter med svær komorbiditet, hvoraf 25% i nærværende arbejde var > 87 år, en stor andel har kognitive deficit, og en væsentlig del har en høj grad af plejemæssig afhængighed. Særligt for denne gruppe synes der at mangle robuste værktøjer og metoder til at beskrive, i hvilket omfang det enkelte dødsfald reelt er undgåeligt.

KONKLUSION

Ved journalgennemgang er det muligt meningsfuldt at stratificere patienter, der døde under indlæggelse, med henblik på at beskrive og identificere patientforløb, hvor der næppe er et reelt potentiale til reduktion af mortaliteten, men samtidig findes det vanskeligt at identificere de forløb, hvor dødsfaldet kunne være undgået. Sammenlignet med opgørelser af

f.eks. hospitalsstandardiseret mortalitetsratio giver opgørelser som den foreliggende et bedre grundlag for en kvalificeret diskussion af dødsfald under indlæggelse og dermed bedre mulighed for at fokusere den forebyggende indsats. Målelig reduktion af antallet af dødsfald i forbindelse med indlæggelse i kirurgisk regi kan formentlig kun foregå hos gruppen af akut indlagte patienter, hvor anvendelse af en multimodal og multidisciplinær og mere intensiv tilgang til behandlingen bør evalueres.

Korrespondance: Morten Bay-Nielsen, Gastroenheden, Hvidovre Hospital,

Kettegaard Alle 30, 2650 Hvidovre. E-mail: morten.bay-nielsen@regionh.dk

Antaget: 8. maj 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 29. juli 2013

Interessekonflikter: