Dokumentation af information og samtykke i patientjournaler - på sygehus og i almen praksis

Introduktion: Af lov om patienters retsstilling af 1. juli 1998 fremgår det, at patienten skal give informeret samtykke til behandling. Af bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 fremgår det, at informationens indhold og patientens tilkendegivelse skal journalføres. Formålet med undersøgelsen var at belyse journalføring af information og samtykke samt årsager til udeladt journalføring.

Materiale og metoder: I alt 150 journalnotater fra tre sygehusafdelinger og syv lægepraksis blev vurderet i en ekstern, tværfaglig auditgruppe. Der blev udarbejdet fire eksplicitte standarder for journalføring jf. lovens krav: der skal journalføres information vedr. sygdom, behandling, bivirkninger og indhentet samtykke. En spørgeskemaundersøgelse skulle afdække årsagerne til udeladt journalføring.

Resultater: Tre ud af 150 notater opfyldte samtlige krav til journalføring af informeret samtykke. I almen praksis indeholdt 13% af notaterne mindst en af de fire ovennævnte standarder, det samme gjorde 12% på medicinsk afdeling, 49% på organkirurgisk afdeling og 85% på gynækologisk afdeling. Enogfyrre læger (84%) besvarede spørgeskemaet. Besvarelserne viste, at nogle læger manglede kendskab til loven eller af andre årsager udviste manglende komplians.

Diskussion: Den varierende journalføring kunne tyde på, at der er forskellige kulturer inden for afdelingerne mht. journalføring af information og samtykke. Yderligere undersøgelser til belysning af lægernes motiver og handlemåde anbefales. Den udførte journalaudit indikerede, at det med den nuværende journalstruktur er vanskeligt at anvende og vurdere dokumentation af information og samtykke. Et fortrykt og diagnoseafhængigt afkrydsningsskema kunne afhjælpe dette.

Der har igennem de senere år været betydelig fokus på patienters ret til selvbestemmelse i mødet med sundhedsvæsenet. Reglerne om information og samtykke til behandling er i dag reguleret i patientretsstillingsloven [1]. Den behandlende læge har, jf. patientretsstillingslovens § 7, stk. 4, ansvar for at informere patienten om helbredstilstand, behandlingsmuligheder og risiko for komplikationer og bivirkninger. I modsætning til tidligere er der i lovgivningen ikke hjemmel til, at lægen selv afgør, om en patient kan tåle at blive informeret [2].

Det skal af journalen fremgå, hvilken information der er givet, og hvad patienten har tilkendegivet, jf. Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998[3]. Overordnet kan man sige, at når patientretsstillingsloven stiller indholdsmæssige krav til informationen, er de samme krav dermed stillet til journalføringen.

Journalen skal foruden at dokumentere undersøgelses- og behandlingsforløbet også fungere som det nødvendige interne kommunikationsmiddel med det formål at sikre det bedst mulige grundlag for den diagnostiske proces og iværksættelse af den adækvate behandling, jf. vejledning nr. 236 [4] (ændret den 13. oktober 2003 [5]). Det syntes derfor at være væsentligt at belyse, i hvor høj grad information og samtykke ved iværksættelse af behandling blev journalført. Undersøgelsen skulle udelukkende afdække journalføringen, idet det blev forudsat, at patienten var informeret.

Undersøgelsens formål

Formålet med tværsnitsstudiet var at beskrive dokumentationen i patientjournaler af information og samtykke til en given behandling. Resultaterne af en spørgeskemaundersøgelse skulle belyse årsagerne til udeladt journalføring.

Materiale
Patienter

Journaldata blev indsamlet i perioden fra den 1. januar 2000 til den 15. november 2002 fra tre sygehusafdelinger på et større centralsygehus (477 sengepladser) og syv lægepraksis. Behandlingskategorien på medicinsk afdeling var patienter i antikoagulans (AK)-behandling ved dyb venetrombose (DVT) eller atrieflimren. På gynækologisk og organkirurgisk afdeling var kategorien laparoskopi, og i almen praksis var kategorien medikamentel behandling af hypertyreose. Kategorierne blev valgt på grund af de veldefinerede behandlinger med dokumenterede bivirkninger og komplikationer.

Patienter i alderen 15-80 år blev inkluderet konsekutivt begyndende med de nyeste journalnotater. Eksklusionskriterierne var demens, psykisk sygdom, øjeblikkeligt behandlingsbehov, og at patienten ikke talte og forstod dansk. I alt blev der inkluderet 60 medicinske, 40 gynækologiske og 35 organkirurgiske patienter samt 15 patienter i almen praksis (Tabel 1 ).

Læger

Lægerne blev identificeret vha. initialer i forbindelse med ordination eller operation. For at sikre en vis rutine blev lægerne inkluderet, hvis de havde iværksat mindst tre behandlinger, med undtagelse af praktiserende læger, som blev inkluderet med en iværksat behandling. Der blev højst inkluderet fem journalnotater pr. læge. Der blev inkluderet 15 læger på medicinsk afdeling, otte på både gynækologisk og organkirurgisk afdeling samt 15 praktiserende læger.

Metode
Journaludtræk

På sygehusafdelingerne benyttede man sig af elektroniske patientregistreringssystemer. Patienterne blev udtrukket vha. diagnosekoder for atrieflimren og DVT samt operationskode for laparoskopi. I almen praksis blev patienterne udtrukket vha. anatomical therapeutic chemical (ATC)-koder for antityroide midler samt lægemiddel- og sygdomsbetegnelser. Alle journalnotater var anonymiserede.

Journalaudit

Journalnotaterne blev vurderet vha. tværfaglig, ekstern journalaudit [6, 7]. Auditgruppen bestod af en læge, der ligeledes var læge i kvalitetsudvikling, en praktiserende læge, en juridisk vejleder og en stud.scient.san. Auditmetoden blev valgt for at få forskellige vurderinger af materialet med henblik på at opnå konsensus.

Den behandlende læge skal, jf. patientretsstillingslovens § 7, stk. 4, informere patienten om helbredstilstand, behandlingsmuligheder og risiko for komplikationer og bivirkninger. Med udgangspunkt i disse krav blev der opstillet fire indikatorer (Figur 1 ). Journalføring af information om: 1) den pågældende sygdom eller indikation for det pågældende indgreb, 2) den pågældende behandling eller det pågældende indgreb, 3) relevante bivirkninger eller komplikationer, 4) indhentet samtykke. Hvis alle fire standarder var opfyldt, var kravene til et korrekt journalført informeret samtykke honoreret. Det var ligeledes et krav, at det af notatet direkte fremgik, at informationen var givet til patienten.

Datamaterialet udgjordes af journaler for 150 hele, afsluttede patientforløb og ved henvisning til f.eks. tidligere undersøgelser, blev disse ligeledes gennemgået.

Der blev skelnet mellem »tilfredsstillende« og »mindre tilfredsstillende« journalføring. For at opnå scoren »tilfredsstillende« skulle notatet indeholde konkrete oplysninger om informationens indhold jf. lovens krav. Ved scoren »mindre tilfredsstillende« var punktet blot nævnt (f.eks. »pt. informeret om risici«). Scoren »ikke tilfredsstillende« blev tildelt, hvis der ikke forekom journalføring af information eller samtykke.

Spørgeskemaundersøgelse

De pågældende læger fik umiddelbart efter journaludtræk tilsendt et spørgeskema med det formål at få belyst årsager til eventuel udeladt journalføring. Således blev lægerne - ved benægtende svar på to indledende spørgsmål (»Bliver det journalført, når De har informeret patienten?« og »Bliver det journalført, når De har indhentet samtykke?«) - anmodet om at besvare det åbne spørgsmål: »Hvorfor ikke?«. Lægerne blev instrueret i at besvare spørgsmålet i forhold til den pågældende patientkategori og -behandling og ud fra deres adfærd inden for undersøgelsesperioden.

Statistik

Grupper blev sammenlignet vha. Kruskal-Wallis one-way ANOVA, SPSS 11.0. Grupperne blev sammenlignet parvis vha. Mann-Whitney U-test, SPSS 11.0. Signifikansniveauet var 5%, tosidig test. Signifikansniveauet (α ) ved Mann-Whitney U-test blev justeret i forhold til antal sammenligninger (α = 1-x, hvor x6 = 0,95 → α = 0,0085). Proportioner og konfidensintervaller (95% CI) blev udregnet vha. NCSS/PASS 2000 (Exact).

Spørgeskema

Analysen af besvarelserne var baseret på en pragmatisk blandingsprocedure af grounded theory og Georgis analyse, som fremstillet af Malterud [8]. Data blev organiseret og sorteret efter en tematisk og kodestyret gruppering af meningsbærende citater. De fundne temaer blev tolket og sammenfattet.

Resultater
Journalaudit

I Tabel 2 vises resultatet af journalaudit. Indikatorområdet »Journalføring af information om relevante bivirkninger eller komplikationer« havde den statistisk signifikant laveste forekomst af »tilfredsstillende« journalføring (6%, 95% CI: 3-11) (p < 0,001). Indikatorområdet »Journalføring af information om sygdom eller indikation for indgreb« (21%, 95% CI: 15-29) adskilte sig ikke statistisk signifikant fra indikatorområderne »Journalføring af information om den aktuelle behandling eller indgreb« (29%, 95% CI: 22-37) (p = 0,14) og »Journalføring af indhentet samtykke« (30%, 95% CI: 23-38) (p = 0,11). Der var ikke statistisk signifikant forskel på resultaterne, hvis scoren »mindre tilfredsstillende« blev inkluderet. Gynækologisk afdeling havde en statistisk signifikant højere forekomst af journalføring end de tre andre grupper (p < 0,0085) undtagen ved indikatorområdet »Journalføring af information om relevante bivirkninger eller komplikationer«. Der var ikke statistisk signifikant forskel på medicinsk afdeling og almen praksis.

Journalnotaterne fik tildelt en samlet score som udtryk for, hvor mange indikatorområder, der var journalført »tilfredsstillende«. Tre notater ud af 150 (2%, 95% CI: 0-6) opfyldte alle fire betingelser for et journalført informeret samtykke (eksempel: »Man forklarede hende, hvad laparoskopi går ud på, og hvorfor vi vil foretage det, mistanke om endometriose - fortæller lidt om risici i form af blødninger og infektion og den risiko, der er for laparotomi. Accepterer indgrebet.«). Hvis scorerne »mindre tilfredsstillende« og »tilfredsstillende« blev sidestillet, opfyldte ti ud af 150 betingelserne (7%, 95% CI: 3-12). Der var ikke statistisk signifikant forskel på de to opgørelser (p = 0,09).

Spørgeskemaundersøgelse

I alt 41 (84%) spørgeskemaer kom retur. Ved kodningen blev der identificeret fem datanære temaer, deriblandt at lægerne fandt journalføring unødvendig og tidsrøvende (Figur 2 ). Der blev identificeret tre hovedtemaer ved den overordnede kodning, bl.a. et øjensynligt manglende kendskab og manglende komplians til loven. Resultaterne er baseret på 57 svar fordelt på 35 læger.

Diskussion

Ifølge auditgruppens vurdering honorerede tre af 150 journalnotater samtlige krav i forbindelse med journalføring af informeret samtykke. Med en hyppighed på 6% af alle notater havde indikatorområdet »Journalføring af information om relevante bivirkninger eller komplikationer« den laveste forekomst, og indikatorområderne »Journalføring af information om behandling eller indgreb« og »Journalføring af indhentet samtykke« havde med en hyppighed på 30% den højeste forekomst.

Ved vurdering af notaterne var der risiko for misklassifikation af journalføringen, men sammensætningen af auditgruppen vurderes at have medvirket til en sufficient vurdering. En for kritisk vurdering kunne i værste fald have underestimeret journalføringen, men ved inklusion af scoren »mindre tilfredsstillende« sås der ingen statistisk signifikant forskel. Forekomsten af journalført informeret samtykke kan være overestimeret, idet det ikke blev vurderet, om den tilgrundliggende information var korrekt og sufficient, men blot at punktet var journalført. Vurderingen var ligeledes forskellig fra f.eks. Patientklagenævnets (PKN) vurdering, hvor både læge og patient ville have været inddraget - men hvor PKN ofte skal tage stilling til, om informationen er afgivet, var vores formål udelukkende at vurdere journalføringen.

Generaliserbarheden i forhold til dels andre indgreb end laparoskopi, og dels invasive indgreb på medicinsk afdeling og i almen praksis kan være begrænset. På trods af de relativt få inkluderede journalnotater fra almen praksis vurderes resultatet af undersøgelsen at være klinisk relevant, idet de inkluderede læger antagelig ikke journalførte anderledes end andre praktiserende læger.

To personer ud over investigator blev inddraget i vurderingen af spørgeskemabesvarelserne. Der blev ikke fundet publikationer omhandlende årsager til udeladt journalføring, og resultatet kunne således ikke valideres empirisk.

Konklusion

Resultaterne af spørgeskemaundersøgelsen indikerede, at lægerne enten manglede kendskab til loven eller af andre årsager ikke journalførte. Dette kunne tyde på, at implementeringen af patientretsstillingsloven og dermed skærpelsen af informationspligt og journalføring har været mangelfuld. Med i billedet hører også, at der ikke har været tradition for skematiseret journalføring, og at journalen af mange læger stadig ses som et p ersonligt arbejdsredskab. Det kan anbefales at gennemføre en undersøgelse af lægernes motiver og handlemåder, hvor de identificerede temaer fra nærværende undersøgelse kunne være til inspiration ved eksempelvis fokusgruppeinterview. En observationsundersøgelse, hvori man også inddrager patienterne, kunne belyse omfang og kvalitet af information samt sammenholde det med det journalførte.

Undersøgelsens resultater indikerede, at den nuværende journalstruktur med fri tekst ofte bevirker en utilstrækkelig og ikke entydig journalføring. En anden årsag til utilstrækkelig journalføring kunne være, at lægerne ikke informerer sufficient, hvilket undersøgelsen ikke berørte - men i lyset af resultaterne ville det være interessant at belyse dette. I begge tilfælde kunne en del af løsningen eventuelt være at benytte strukturerede afkrydsningsskemaer, hvor informationskravene til dels er fortrykte og diagnoseafhængige. En »huskeliste« som denne kunne være en hjælp til lægen og således medvirke til sufficient information af patienten. Skemaet ville også være anvendeligt ved både tværfagligt og tværsektorielt samarbejde, hvor sikker viden om den givne information er medvirkende til større sikkerhed og kontinuitet i patientforløbet. Skemaet kunne inkorporeres i Sundhedsstyrelsens Grundmodel for den Elektroniske Patientjournal [9]. Lignende skemaer anvendes på US Department of Veterans Affairs.

Den udførte journalaudit indikerede ligeledes, at medmindre oplysningerne journalføres mere struktureret, vil det blive en svær opgave at registrere dokumentationen af information og samtykke i forbindelse med fremtidige kvalitetsudviklingsprojekter. Som det også fremgår af Den Nationale IT-strategi for Sundhedsvæsenet [10], har journalernes struktureringsgrad stor betydning for bl.a. implementeringen og udbyttet af Den Danske Kvalitetsmodel for Sundhedsvæsenet [11].

Elin Kallestrup, Haugårdsvej 41, DK-8830 Tjele.
E-mail: elin@kallestrup.net

Antaget: 29. september 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet