Dramatisk fald i hjertedødelighed i Danmark fra 1970 til 2015

Iskæmiske hjertesygdomme (IHS) nåede i 1960’erne som dominerende dødsårsag sit højdepunkt i Danmark og i flere vestlige lande. Den høje dødelighed af IHS blev anset som værende en konsekvens af øget levealder i form af manifestation af en aterosklerotisk byrde, som var knyttet til menneskets fysiologiske aldring og derfor uden for terapeutisk rækkevidde. I slutningen af 1960’erne faldt dødeligheden af IHS gradvist i Danmark, USA og andre vestlige lande (Figur 1) [1]. Dette overraskende fald blev betegnet som tvivlsomt og beskedent og ændrede ikke afgørende på datidens behandlingstilbud. De statistiske data, som var til rådighed, var få og mangelfulde og ikke egnede som analytiske værktøjer, og faldet i dødeligheden blev forsigtigt tolket som en langsomt forbedret behandlingsindsats.

I Danmark bragte nyheden om et fald i dødeligheden af IHS inspiration til epidemiologer, kliniske kardiologer, aktører i folkesundhed og patientforeninger. Hjerteforeningen, som blev oprettet i 1962, tog tidligt initiativ til systematisk dataindsamling og formidling af danskernes hjertesygelighed og -dødelighed og støttede oprettelsen af betydningsfulde befolkningsundersøgelser. Disse undersøgelser var baseret på valide data og beskrev byrden og udbredelsen af IHS i befolkningen [2-4] (Tabel 1).

Faldet i kardiovaskulær sygelighed og dødelighed blev overbevisende bekræftet i årene efter 1970 i Nordamerika, Vesteuropa, Japan, Australien og New Zealand med et fald i dødelighed for både mænd og kvinder på mere end 60%, i Danmark på 81% i perioden 1990-2015 [5-7]. For udvikling og vedligeholdelse af den aktuelle status er det vigtigt at identificere de faktorer, som har været medvirkende til et af det danske sundhedsvæsens store succeser (Tabel 1).

Formåletmed denne artikel er med anvendelsen af danske og internationale rapporter, databaser og registre (Figur 2) at angive årsager til det store fald i danskernes dødelighed af IHS, som klinisk manifesterer sig som kronisk stabil angina pectoris (AP), anfaldsvis og kronisk hjerteinsufficiens (HF), anfaldsvis og kronisk hjertearytmi og pludselig hjertedød samt akut koronart syndrom (AKS): ustabil AP, non-ST-elevationsmyokardieinfarkt og ST-elevationsmyokardieinfarkt (STEMI).

PATOFYSIOLOGI

Aterosklerotiske plaques i karvæggen er den underliggende årsag til AP, men er sjældent direkte årsag til udvikling af AKS. I omfattende eksperimentelle og kliniske undersøgelser har man påvist udviklingen fra stabilt plaque i karvæg til ustabile trombogene læsioner som substrat for luminal trombosedannelse gennem aktivering af cirkulerende trombocytter og protrombotiske koagulationsfaktorer [10]. Denne originale forskning blev hurtigt omsat til intelligente behandlinger, hvis formål var at hæmme den aterotrombotiske proces og ved manifest luminal okklusion at opløse tromben eller genetablere normal blod- og iltforsyning til myokardiet.

KORONARAFSNIT

Den 1. marts 1966 blev det første ekg-overvågningsafsnit (koronarafsnit) åbnet for patienter med akut myokardieinfarkt (AMI) mhp. forekomst og behandling af dysrytmi og klinisk hjertestop. Umiddelbart herefter blev lignende afsnit etableret i tilknytning til medicinske og kardiologiske afdelinger på universitetshospitaler og centralsygehuse landet over. Udbygningen af disse specialafsnit var forudgået af et dokumenteret fald i dødeligheden fra ca. 40% til ca. 18% under indlæggelse (5-7 dage) på koronarafsnit [11]. Dette fald er i dag yderligere reduceret til 4% [12] fulgt af parallelle fald 30 dage og et år efter incidente AMI [5, 13, 14] som hyppigste og alvorligste form for IHS. Disse fald blev muliggjort ved introduktion af nye virksomme behandlinger med nitrater, betablokkere og calciumantagonister [15], understøttet af tidlig aktiv mobilisering [16] og efterfulgt af fysisk genoptræning samt senere mekanisk og farmakologisk revaskularisering.

REVASKULARISERENDE BEHANDLING

Mekanisk

Koronararteriebypasskirurgi (CABG) og perkutan koronarintervention (PCI) hos patienter med symptomatisk obstruktiv koronararteriesygdom har bidraget signifikant til fald i morbiditet og mortalitet ved IHS [17]. CABG som anbefalet behandling af medicinsk intraktabel AP og flerkarssygdom med behov for revaskularisering blev i Danmark introduceret i 1973 og senere regionaliseret til de fem hjertecentre. Isoleret CABG udviklede sig gradvist til et volumen på mere end ca. 1.600 patienter i 2016 med et let fald efter introduktion af PCI. Samlet steg antallet af revaskulariseringer i 2017 til ca. 12.500 [8].

I 1977 udførtes den første koronarangioplastik hos en patient med AP. PCI blev introduceret i Danmark i 1984 og senere på samtlige hjertecentre under opbygning af tidssvarende kardiologiske angiografilaboratorier med digital billeddannelse af hidtil uset kvalitet og opløsning. PCI udføres i dag på langt bredere indikation ved flerkarssygdom, og ved STEMI kan der foretages komplet revaskularisering, som nedsætter antallet af nye AKS-tilfælde [18].

Fibrinolyse

I slutningen af 1980’erne blev det påvist, at aspirin og/eller fibrinolyse (streptokinase) nedsatte den tidlige mortalitet hos patienter med AMI [19, 20]. Behandlingen blev hurtigt implementeret på alle kardiologiske afdelinger i Danmark, men nogle patienter blev efter fibrinolyse efterladt med en residualstenose i den infarktrelaterede koronararterie, hvilket medførte højere incidens af postinfarkt-AP og efterfølgende indlæggelser på koronarafsnittene. Dette kliniske problem blev adresseret i 1997 i DANAMI-studiet [21], som viste, at fibrinolyserede patienter med postinfarkt-AP skulle behandles invasivt (med CABG eller PCI), hvilket førte til en nedsat incidens af reinfarkt og færre indlæggelser for ustabil og stabil AP. I studiet deltog alle danske kardiologiske afdelinger og de fem invasive kardiologiske centre. En robust organisation af førende kliniske hjertelæger, Dansk Cardiologisk Selskab og Hjerteforeningen var baggrunden for DANAMI-studiets succes, og i tiden fremover fortsatte dette videnskabelige og organisatoriske samarbejde som incitament for statslige bevillinger, Hjerteplanen vedr. CABGog senere hjertepakkerne fra 2010 til 2016, der samlet førte til en markant oprustning af undersøgelses- og behandlingskapaciteten af danske hjertepatienter og var en medvirkende årsag til faldet i hjertedødeligheden. I 2003 kunne danske kardiologer i DANAMI-2-studiet [22] som nogle af de første i verden vise, at tidlig primær PCI (pPCI) hos patienter med STEMI var fibrinolyse overlegen, hvad angik rehospitalisering og hjertedødelighed, når patienterne blev behandlet inden for 120 min fra diagnosetidspunktet. Den fibrinolystiske æra fra 1986 blev på baggrund af evidensbaseret dansk og udenlandsk forskning afsluttet i 2003, og pPCI blev samme år valgt som den primære behandling i Danmark af patienter med STEMI.

PRÆHOSPITAL BEHANDLING

Betydningen af ekstramurale hjertestop som hyppig dødsårsag hos patienter med AMI blev i begyndelsen af 1970’erne erkendt med anbefaling af indførelsen af hjerteambulancer med genoplivningsudstyr eller som ikke-lægebemandede telemetriudrustede ambulancer med direkte ekg-transmission til nærmeste koronarafsnit mhp. visitation og kompetent faglig behandlingsvejledning til ambulanceberedskabets personale [23]. Initiativerne blev først langt senere anerkendt i forbindelse med DANAMI- og DANAMI-2-studierne og udgør i dag et systematiseret tilbud, der er udbredt landet over med landtransport i ambulancer og lufttransport i redningshelikoptere i et vellykket samarbejde mellem lokale hospitaler og invasive kardiologiske klinikker samt mellem læger, veluddannede paramedicinere og reddere/piloter. Den organisatoriske og logistiske akutte triagering af danske patienter med STEMI har medvirket til faldet i hjertedødelighed [12]. Trygfondens etablering af hjertestartere spredt over hele landet har øget chancen for vellykket genoplivning efter hjertestop.

ISKÆMISKE HJERTESYGDOMME OG HJERTESVIGT

Det naturlige forløb af hjertesvigt (HF) i en normal befolkning viste i 1971 [24] en overraskende femårsdødelighed på mere end 50%. Ved IHS blev den nedsatte mortalitet hos en mindre gruppe patienter med udbredt irreversibel myokardieskade ledsaget af udvikling af symptomatisk HF. Med introduktion af angiotensinkonverterende enzym (ACE)-hæmmere i 1980’erne, senere angiotensin II-receptorantagonister og aldosteronantagonister blev der via hæmning af renin-angiotensin-aldosteron-systemet opnået en effekt på sygdomsudvikling og dermed dødelighed, hvilket er bekræftet i store, klinisk kontrollerede undersøgelser [25]. Beta-receptorblokkere blev forsigtigt introduceret i behandling af iskæmisk HF i 1975, hvor betaadrenerg hæmning af det aktiverede sympatiske nervesystem gennem påvirkning af sygdomsudvikling reducerede dødeligheden. I store kliniske undersøgelser er betablokkernes selvstændige effekt på dødeligheden af iskæmisk HF, administreret på toppen af anden evidensbaseret farmakologisk behandling, blevet bekræftet [26].

PRIMÆR OG SEKUNDÆR PROFYLAKSE

Den nu omfattende nationale forebyggelsesindsats har som udgangspunkt befolkningsundersøgelser, som blev iværksat i begyndelsen af 1970’erne, inspireret af klassiske, epidemiologiske studier, især Framingham-undersøgelsen, hvor man identificerede risikofaktorer for udvikling af IHS [27]. De danske befolkningsundersøgelser [2-4] har givet os en unik mulighed for at studere samspillet mellem kolesterol, blodtryk, tobak, vægt, diabetes, fysisk aktivitet, usund kost, og social klasse på udvikling af IHS, og de har reelt medvirket til primær (befolkningsrettet) og sekundær (sygdomsrettet) profylakse af IHS i Danmark [28].

Anvendelse af sofistikerede modelberegninger har vist, at forbedrede behandlingsregimer og ændringer i modificerbare risikofaktorer har bidraget til faldet i kardiovaskulær dødelighed (47% vs. 44%) [28]. Ford et al kunne i deres beregninger differentiere de enkelte elementers betydning for faldet i dødelighed af IHS, f.eks. fandt de, at en nedsættelse af niveauet af totalt P-kolesterol og det systoliske blodtryk ville bidrage med hhv. 24% og 20%, og behandling af hjertesvigt med 9%. Behandlingen af hyperkolesterolæmi og arteriel hypertension er stadig hovedhjørnestenen i den målrettede forebyggelsesindsats af IHS, hvilket blev påvist i LIFE-studiet [29] og i The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group (4S), hvori danske patienter og kardiologer bidrog væsentligt til studiets resultater, som fremkom i 1994, og viste, at en nedsættelse af P-kolesterolniveauet med simvastatin (HMG-CoA-reduktase) signifikant nedsatte incidensen af blodprop i hjertet og medførte et signifikant fald i dødeligheden [30].

I 2017 er middellevealderen steget til 78,9 år for mænd og 82,7 år for kvinder med væsentligt bidrag fra faldende hjertedødelighed. Overraskende påvises det, at den aldersstandardiserede dødelighed af IHS pr. 100.000 danske kvinder og mænd under 65 år er beskeden (hhv. fire og 15) med en forventet restlevetid på 19,4 år, heraf 11,5 år som sunde leveår, med en transformation fra hjertesygdom til hjertesundhed [5, 6].

Afsvækningen af faldet i dødeligheden fra 2010 til 2015 (Figur 1) kan have flere årsager: en relativ tilgang af flere ældre over 65 år med aldersrelateret komorbiditet og højere dødelighed [13], en gruppe af befolkningen med lavt uddannelsesniveau og indkomst, hvor forebyggelses- og behandlingsindsatsen er mangelfuld (Figur 3) [9], en voksende gruppe af danskere med diabetes, overvægt og øget dødelighed samt en uhensigtsmæssig fordeling af ressourcer mellem det primære sundhedsvæsen og hospitalssektoren. Denne udvikling udfordrer fremtidens evidensbaserede forebyggelses- og behandlingsstrategier, som skal tilegnes den samlede danske befolkning [14].

KORRESPONDANCE: Stig Haunsø. E-mail: Stig.haunsoe@regionh.dk
ANTAGET: 17. juli 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 7. september 2020
INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
LITTERATUR: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk