Skip to main content

Dybt hypoterm og multitraumatiseret kvinde genoplivet efter langvarigt hjertestop

Reservelæge Kim Rünitz, overlæge Klaus Thornberg & overlæge Michael Wanscher Rigshospitalet, Abdominalcentret, Intensiv Terapi Afsnit 4131 og Hjertecentret, Hjertecentrets Intensivafsnit 4141, og Flyvevåbnet, Redningsekskadrille 722

23. jan. 2009
5 min.

Vi beskriver et tilfælde med svær hypotermi efter 45 minutter i tre grader koldt vand. Der blev foretaget hjertemassage i omkring to timer, og efterfølgende blev hjerte-lunge-maskine tilkoblet patienten i to døgn. Patienten blev efter én måned udskrevet til hjemmet uden betydende mén. Vigtigheden af god basal genoplivning med kontinuerlige kompressioner og kendskab til hypotermi må understreges. Der er talrige dramatiske historier fra hverdagen og fra den medicinske litteratur, hvor mennesker findes livløse og svært hypoterme efter længere tids nedkøling typisk i forbindelse med drukneulykker eller kombinationen af alkohol og stærk kulde. Nogle af disse tilskadekomne genoplives og opvarmes til normotermi - tilsyneladende uden eller med blot mindre hjerneskader. Vi beskriver her et tilfælde af genoplivning med langvarig hjertemassage og anvendelse af hjertelungemaskine efter svær hypotermi.

Sygehistorie

En 44-årig kvinde sprang ud fra bro i 26 meters højde over vand med en temperatur på 3 °C. Udspringet blev overvåget af flere forbipasserende. Det var usikkert, om kvinden initielt havde hovedet over vand, men efter cirka 45 minutter i vandet blev hun samlet op af et dykkerskib.

Hun havde da hovedet under vandet og var bevidstløs uden følelig puls eller respiration. Der blev opstartet basal genoplivning. En rekvireret redningshelikopter var i området på samme tid, og patienten blev hoistet til helikopteren. Patienten var livløs, uden respiration og med fin ventrikelflimren på skop. Under transporten til Rigshospitalet blev genoplivningen fortsat. Det var ikke muligt at intubere patienten på grund af kulderigiditet. Der sås enkelte spontane forsøg på respiration og observeredes betydelige mængder vand og sekret i lunger og luftveje. På grund af vejrforhold blev helikopteren omdirigeret til Roskilde Lufthavn. Ved ankomsten til Roskilde blev patienten intuberet, fik anlagt intravenøse adgange, og der påbegyndtes indgift af varme væsker.

Under transporten til Rigshospitalet havde patienten ventrikelflimren, der vekslede med asystoli. Direct current (DC)-konvertering forsøgtes en enkelt gang, og der blev indgivet adrenalin.

Ved ankomst til Rigshospitalet var den centrale temperatur 28,9 °C og plasmakalium var 3,7. Under igangværende hjerte-lunge-redning blev patienten overflyttet fra traumecenteret til Thoraxkirurgisk Operationsgang og tilkoblet hjerte-lunge-maskine.

Patienten fik hjertemassage i cirka 1 time og 45 minutter før etablering af ekstrakorporal hjerte-lunge-assistance (ECHLA) og blev opvarmet til 34 °C. Denne temperatur blev holdt i et døgn for at mindske evt. cerebral skade. På grund af stort transfusionsbehov og stigende abdominalomfang gjorde man eksplorativ laparotomi med fund af leverlæsion, miltruptur og pancreashæmatom. Desuden fandtes en stabil Th 11-fraktur samt metatarsal fraktur. Hæmodynamisk og respiratorisk stabiliseredes patienten i løbet af to døgn.

Patienten vågnede langsomt op, fremtrådte relevant og uden tegn på neurologiske deficit. Efter to uger overflyttedes patienten til den intensive terapiafdeling på sit hjemsygehus til respiratoraftrapning. Efter yderligere en uges indlæggelse kunne patienten udskrives til et almindeligt sengeafsnit og blev efterfølgende udskrevet til hjemmet uden betydende sequelae.

Diskussion

Der er mange forskellige definitioner på hypotermi, men der er dog enighed om, at den centrale temperatur skal være under 35 °C. En vågen patient med temperatur under 35 °C har en let grad af hypotermi. Middelsvær hypotermi med samti-dig bevidstløshed og dysfungerende kredsløb kan ses ved en temperatur under 32 °C. Kombinationen af lav temperatur og samtidigt kredsløbskollaps definineres som svær hypotermi [1].

Hypotermi benyttes succesfuldt terapeutisk ved større hjertekirurgi og efter hjertestop [2]. Der er beskrevet flere metoder til opvarmning af den hypoterme patient, for eksempel ekstern opvarmning ved hjælp af varmluftstæpper, pleural lavage [1] og opvarmning ved hjælp af hjerte-lunge-maskine [3].

Det er velkendt, at den svært hypoterme patient kan fremtræde klinisk død med respirationsstop, pulsløshed, stivhed og blålige misfarvninger, som kan mistolkes som ligpletter [1].

I den senere tid er der især blevet fokuseret på vigtigheden af korrekt og kontinuerlig hjertemassage fremfor intubation og ventilation [4, 5]. De seneste retningslinjer for genoplivning er rettet ind på at mindske hands-off-tiden - den tid hvor patienten ikke masseres.

I Danmark er der kasuistisk beskrevet flere tilfælde, hvor det mobile hypotermihold fra Aalborg Sygehus med succes har genoplivet personer med betydende hypotermi ved hjælp af pleural lavage og/eller en mobil hjerte-lunge-maskine [1].

Denne sygehistorie viser betydningen af basal og avanceret genoplivning og brugen af hjerte-lunge-maskine ved hypotermi. En hypoterm patient må ikke undlades genoplivet, medmindre særlige forhold i anamnese eller kliniske fund taler herfor.


Kim Rünitz , Intensiv Terapi Afsnit 4131, Abdominalcentret, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: kimrunitz@gmail.com

Antaget: 18. juni 2008

Interessekonflikter: Ingen


  1. Kjærgaard B, Bach P. Warming of patients with accidental hypothermia using warm water pleural lavage. Resuscitation 2006;68:203-7.
  2. Arrich J. Clinical application of mild therapeutic hypothermia after cardiac arrest. Crit Care Med 2007;4:1041-7.
  3. Silfvast T, Pettilä V. Outcome from severe hypothermia in southern Finland - a ten year review. Resuscitation 2003;59:285-90.
  4. Handley A, Koster R, Monsieurs K et al. European resuscitation guidelines resuscitation 2005. Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2 005;67:S7-S23.
  5. Bobrow B, Clark L, Ewy G et al. Minimally interrupted cardiac resuscitation by emergency medical services for out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2008; 10:1158-65.

Summary

Summary Resuscitation of severely hypothermic and multitraumatised female following long-term cardiac arrest Ugeskr Læger 2009;171(5):328-329 We describe the case of a patient who was severely hypothermic after 45 minutes of submersion. The patient received about 90 minutes of basic and advanced life support before being connected to extra corporal heart lung assistance (ECHLA). The core temperature was 28.9 °C, plasma potassium was 3.7 mmol/l. The patient stabilized and was discharged without significant sequelae after four weeks. This case report describes the importance of basic life support in the hypothermic patient and the use of ECHLA.

Referencer

  1. Kjærgaard B, Bach P. Warming of patients with accidental hypothermia using warm water pleural lavage. Resuscitation 2006;68:203-7.
  2. Arrich J. Clinical application of mild therapeutic hypothermia after cardiac arrest. Crit Care Med 2007;4:1041-7.
  3. Silfvast T, Pettilä V. Outcome from severe hypothermia in southern Finland - a ten year review. Resuscitation 2003;59:285-90.
  4. Handley A, Koster R, Monsieurs K et al. European resuscitation guidelines resuscitation 2005. Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2005;67:S7-S23.
  5. Bobrow B, Clark L, Ewy G et al. Minimally interrupted cardiac resuscitation by emergency medical services for out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2008; 10:1158-65.