Dysfagi

Dysfagi er et hyppigt forekommende symptom hos mange patienter og har væsentlige konsekvenser for den enkelte patient og for samfundet. På trods heraf er der begrænset viden om og fokus på dysfagi i både primær- og sekundærsektoren i det danske sundhedsvæsen.

DEFINITION

Ordet dysfagi stammer fra græsk: dys = vanskeligheder/besvær og fagi = spise. Dysfagi er et symptom, og der findes ingen entydig definition. I WHO’s diagnoseklassifikationssystem [1] er dysfagi klassificeret under »Symptomer og abnorme fund i fordøjelsessystemet og abdomen«. I International Classification of Functioning, Disability and Health definerer man dysfagi således: »Problemer med funktioner bestemmende for at bringe mad og drikke fra mundhulen gennem svælget og spiserøret til mavesækken med passende frekvens og hastighed« [2]. Dysfagi betegnes ofte i hverdagen som synkebesvær. Synkefunktionen er en kompliceret sekvens af hændelser. En sikker og effektiv synkefunktion er afhængig af anatomiske strukturer og et velfungerende nervesystem. Der skelnes mellem øvre eller orofaryngeal dysfagi, der er relateret til problemer i mund og svælg, og nedre eller øsofageal dysfagi, der er relateret til problemer i spiserør og mavesæk [3]. Desuden skelnes der imellem dysfagi, som opstår på grund af kompleks neuromuskulær sygdom, og funktionel dysfagi, som defineres som synkeproblemer uden en organisk årsag. ICD 10-koden for dysfagi er DRA139.

FOREKOMST

Dysfagi forekommer hos både patienter med forskellige diagnoser og en stor del af den ældre befolkning (Figur 1).

I USA er der beskrevet en aldersjusteret prævalens af dysfagi på 3% hos både mænd og kvinder med gastroøsofageal refluks som den hyppigste årsag [4].
Der findes danske tal for prævalensen af dysfagi i mindre populationer af patienter med pneumoni og cancer samt hos geriatriske patienter [5-7].

I Danmark har der i mange år været fokus på dysfagi hos patienter med neurologiske lidelser, herunder apopleksi, traumatiske hjerneskader og følger efter cerebrale operationer. Dysfagi forekommer hos 37-78% i den akutte fase af apopleksi [8], og patienter med akut apopleksi skal ifølge retningslinjer udarbejdet af Dansk Selskab for Apopleksi screenes for dysfagi på indlæggelsesdagen [8]. Der er ligeledes fokus på patienter med andre neurologiske sygdomme som Parkinsons sygdom, Alzheimers demens og dissemineret sklerose [9-11].

Der er høj forekomst af dysfagi ved flere cancersygdomme, især hoved- og halscancer med en prævalens på 20-80% [7, 12] samt øvre gastrointestinal cancer med en prævalens på op til 80%, men også ved f.eks. hjernetumorer og lungecancer kan der dokumenteres dysfagi med en prævalens på 20-40% [13].

Ældre, medicinske patienter og plejehjemsbeboere har også en høj prævalens af dysfagi (50-87%) og Det Europæiske Selskab for Dysfagi har sammen med Det Europæiske Selskab for Geriatri fremsat forslag om at betragte dysfagi som et geriatrisk syndrom på linje med f.eks. frailty og inkontinens [5, 11, 14, 15].

ÅRSAGER OG SYMTOMER

Årsagerne til dysfagi kan være yderst forskellige og omfatter både direkte årsager og følgevirkninger af en given behandling. Dysfagi kan udløses af f.eks. infektion og inflammation, mekanisk obstruktion, tumorer, anatomiske forandringer, refluks, fibrose, parese, muskelsvækkelse, motilitetsforstyrrelser, sensibilitetsforstyrrelser og psykokognitive problemer samt være følger efter kirurgi/strålebehandling og bivirkninger af en medicinsk behandling [16, 17]. Dysfagi kan også være udløst af psykosomatiske problemer som f.eks. angst og depression [18]. Symptomerne på dysfagi er mangfoldige (Tabel 1).

UDREDNING

I Danmark anvendes forskellige dysfagiscreeningredskaber og kliniske undersøgelser. Styrken ved kliniske undersøgelser er, at de er ressourcelette, hvad angår tid og økonomi. Et meget anvendt screeningsredskab er vandtesten, hvor man observerer patienten under indtagelse af vand. Gugging Swallowing Screen anvendes til patienter med nyopstået apopleksi, og EAT10 er et spørgeskema, hvormed man afdækker patientens evne til at synke.

Der findes desuden flere klinisk validerede undersøgelsesredskaber f.eks. Volume Viscosity Swallow Test, hvormed man tester patienternes evne til at indtage forskellige konsistenser og mængder af væske. Til observation af et måltid kan anvendes Minimal Eating Observation Form version II eller McGill Ingestive Skills. Assessment Facial Oral Tract Therapy er en visuel og taktil undersøgelse af mund og svælg. Ud over ovenstående findes der flere forskellige spørgeskemaer som f.eks. The M.D. Anderson Dysphagia Inventory og Swallowing Quality of Life questionnaire.

De kliniske synkeundersøgelser foretages i Danmark typisk af ergoterapeuter, men i udlandet udføres undersøgelserne ofte af særligt uddannede speech and swallowing therapists.

Man bør tilbyde instrumentel undersøgelse til patienter, der er diagnostisk uafklarede efter primærundersøgelse, patienter med kendt diskrepans mellem eget rapporteret synkebesvær og resultatet af objektive undersøgelser [19] samt patienter, hvor man har mistanke om silent aspiration. Silent aspiration defineres som aspiration uden hoste eller andre objektive tegn på aspiration. Det ses f.eks. hos 15% af de patienter, der er behandlet for hoved- og halscancer, og 25% af patienterne efter to døgns intubation, og i disse tilfælde er en instrumentel undersøgelse nødvendig [20, 21].

Patienter, der har tegn på dysfagi med ukendt ætiologi, bør udredes i et relevant speciale, hvilket oftest vil være i øre- næse- og halskirurgisk, gastromedicinsk eller kirurgisk regi. Ved øvre dysfagi bør der foretages en øre-, næse- og halsundersøgelse inkl. fiberlaryngoskopi. Ved mistanke om en neurologisk årsag bør der foretages en neurologisk undersøgelse. Ved øsofageal dysfagi bør der altid foretages øsofagoskopi. Billeddiagnostiske undersøgelser i form af PET-CT, CT eller MR-skanning kan være indiceret, alt afhængigt af symptomer og fund ved de øvrige undersøgelser [22].

Instrumentelle undersøgelser inkluderer funktionel endoskopisk evaluering af synkefunktionen (FEES), modified barium swallowing (MBS) også benævnt videofluoroskopi, øsofagoskopi, manometri, intraøsofageal pH-måling og røntgen af øsofagus med kontrast. De to førstnævnte undersøgelser betragtes som guldstandard ved undersøgelse for øvre dysfagi, mens de sidstnævnte betragtes som guldstandard ved undersøgelse for nedre dysfagi.

FEES foretages ved videolaryngoskopi af farynx/larynx samtidig med, at patienten spiser og drikker forskellige konsistenser. Ved undersøgelsen visualiserer man strukturer, bevægelser og koordinationer under synk, mængden af retention, aspiration, penetration af føde og væske samt de anatomiske forhold ved indgangen til øsofagus. Aspiration defineres som tilstedeværelse af føde og væske under stemmebåndsniveau. Penetration defineres som tilstedeværelse af føde og væske i aditus laryngis, men over stemmebåndsniveau (Figur 2). Retention defineres som tilstedeværelse af føde og væske i svælget efter synket. FEES kan kombineres med en vurdering af den faryngeale og laryngeale sensibilitet, en såkaldt FEES with sensitivity-test. Nedsat eller ophævet sensibilitet er korreleret til silent aspiration.

Ved MBS undersøges synkefunktionen ved røntgengennemlysning i forbindelse med indtag af forskellige konsistenser af føde og væske tilsat røntgenfast farvestof. Her visualiseres bevægelser og koordination
under synkning, og unormal orofaryngeal og øsofageal anatomi kan påvises (Figur 3). Graden og frekvensen af retention, penetration og aspiration kan bestem-
mes.

Ved både FEES og MBS kan der afprøves forskellige kompenserende siddestillinger eller synkemetoder, mens patienten får direkte visuel feedback under undersøgelsen [21, 23].

Forholdene i øsofagus og ventriklen visualiseres ved øsofagoskopi med mulighed for biopsi. Manometri er en intraluminal undersøgelse af motilitet og trykforhold i øsofagus og er indiceret ved mistanke om motilitetsforstyrrelser. Intraøsofageal pH-måling foretages oftest som en 24-timersundersøgelse med en pH-sensitiv elektrode i øsofagus. Røntgenundersøgelse af øsofaguslumen kan foretages ved, at patienten synker et vandopløseligt kontrastmiddel, og metoden anvendes ved mistanke om perforation og fistler samt til påvisning af divertikler [22].

Øsfagoskopi kan udføres på stort set alle danske hospitaler, hvor man behandler akutte patienter, mens manometri tilbydes på de større hospitaler. FEES udføres primært på en del hospitaler i øre-næse- og halskirurgisk regi, men tilbydes mange steder primært til neurologiske patienter og patienter med hoved- og halscancer. MBS er kun tilgængeligt ganske få steder i Danmark og anvendes primært til kliniske studier og nationale projekter. En større tilgængelighed af ovenstående undersøgelser vil medføre en bedre og mere sikker udredning af patienter med dysfagi.

BEHANDLING OG KONSEKVENSER

Dysfagi er i vid udstrækning et overset problem. Da dysfagi er en kompleks lidelse, der blandt andet kan påvirke åndedrættet, synkefunktionen, lysten til at spise og talen, bør det behandles helhedsorienteret i et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde. Undersøgelse og behandling af dysfagi kræver inddragelse af læger, sygeplejersker, ergoterapeuter, diætister, tandlæger, fysioterapeuter og talepædagoger [24, 25], hvorfor et stærkt tværfagligt samarbejde er nødvendigt for at optimere patientforløbene.

Patienter med dysfagi er i risiko for aspirationspneumoni, underernæring, social isolation, nedsat livskvalitet, kvælning og død [5, 14, 24, 25]. De har ofte længerevarende og flere indlæggelser end patienter, der har samme sygdomsbillede uden dysfagi, og er ofte i risikozonen for at udvikle en lang række komplikationer, der alle har en negativ indflydelse på sygdomsforløbet og livskvaliteten og har store sundhedsøkonomiske konsekvenser [26, 27].

Forløbene for patienter med dysfagi kan omfatte behandling af den tilgrundliggende årsag og/eller etablering af sikker ernæring på anden vis. Behandling af den tilgrundliggende årsag er ikke altid mulig, og en del patienter med dysfagi vil have gavn af tilpasning af konsistensen af mad og drikke [23]. Ofte må den orale ernæring suppleres med eller erstattes af sondeernæring. Der er begrænset evidens for effekten af træning af patienter med dysfagi, men til trods for dette har en del patienter subjektivt udbytte af træning af synkefunktionen og kompensatoriske teknikker, således at de kan indtage føde og væske med nedsat risiko for aspiration [28]. Eksspiratorisk muskeltræning har dokumenteret effekt mht. at øge muskelstyrken og dermed øget evne til at sikre luftvejene [29].

DANSK SELSKAB FOR DYSFAGI

I forbindelse med udarbejdelsen af den nationale kliniske retningslinje for øvre dysfagi (opsporing, udredning og udvalgte indsatser) [3] opstod der et ønske om et øget fokus på dysfagi i form af et tværfagligt og tværsektorielt selskab. I 2016 blev Dansk Selskab for Dysfagi etableret med det formål at fremme udredning, behandling, forskning og uddannelse inden for dysfagi. Der er på nuværende tidspunkt begrænset fokus på dysfagi i Danmark, hvorfor yderligere forskning både mono- og tværfagligt er nødvendig.

KONKLUSION

Dysfagi er et overset symptom, hvilket begrænser patienternes mulighed for at få den nødvendige behandling. Der er behov for øget fokus på udredning og behandling af dysfagi blandt alle faggrupper og et tæt samarbejde for at bedre kvaliteten af patientforløbene. Dansk Selskab for Dysfagi har fokus på at styrke et tværfagligt og tværsektorielt nationalt samarbejde til gavn for både patienter, pårørende og sundhedsprofessionelle.

Korrespondance: Bahareh B. Philipsen.
E-mail: Bahareh.Bakhshaie.Philipsen@rsyd.dk

Antaget: 2. januar 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 25. februar 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk