Dysfagi - et overset problem i neurorehabiliteringen

Introduktion: Formålet med studiet var at vurdere indsatsen mod dysfagi hos patienter med traumatiske hjerneskader og tilgrænsende lidelser (THTL) i den tværfaglige neurorehabilitering i fase I og fase II i Danmark og i udlandet.

Materiale og metoder: Studiet blev gennemført ved hjælp af strukturerede interview på seks fremtrædende udenlandske neurorehabiliteringsinstitutioner og som en dansk spørgeskemaundersøgelse til de fem neurointensive afdelinger i fase I og til de to nationale neurorehabiliteringsinstitutioner i fase II.

Resultater: Data fra studiebesøgene viste, at de udenlandske institutioner modtog patienter med cuffede trakealtuber og havde lægefaglig døgndækning med semiintensiv monitorering. Patienterne blev behandlet af et tværfagligt team, og alle blev klinisk og instrumentelt undersøgt for dysfagi. Data fra den danske spørgeskemaundersøgelse viste, at de to neurorehabiliteringsinstitutioner i fase II ikke modtog patienter med cuffede trakealtuber. Begge institutioner havde tværfaglig teambehandling med lægefaglig døgndækning med monitorering i form af saturationsmåling. Klinisk og instrumentel undersøgelse for dysfagi blev ikke udført systematisk hverken i fase I eller i fase II.

Konklusion: Studiet viser, at der er behov for indførelse af kliniske retningslinjer for undersøgelse og behandling af dysfagi hos patienter med THTL med og uden cuffede trakealtuber i neurorehabiliteringen i fase I og fase II i Danmark.

I disse år styrkes neurorehabiliteringen af patienter med traumatiske hjerneskader og tilgrænsende lidelser (THTL). Sundhedsstyrelsen anbefaler i sin redegørelse fra 1997 »Behandling af traumatiske hjerneskader og tilgrænsende lidelser« [1], at overflytning fra intensiv/traumeafsnit til videre behandling på en egentlig rehabiliteringsinstitution bør finde sted, når patientens tilstand er stabil. En tidlig standardiseret og systematisk rehabilitering på et tværfagligt grundlag bør påbegyndes allerede i den akutte fase på traumeafsnittet, hvor patienten fortsat er bevidstløs. Så snart patienten er neurokirurgisk færdigbehandlet og ude af respirator, overflyttes vedkommende til et højt specialiseret rehabiliteringshospital. Denne overflytning anbefales, selv om patienten fortsat er bevidstløs, ikke selv kan indtage føde og væske eller trækker vejret gennem en trakealtube. Formålet er så tidligt som muligt at påbegynde et intensivt, systematiseret og tværfagligt rehabiliteringsforløb. I Danmark opdeles rehabiliteringen af patienter med THTL i tre faser (Tabel 1 ). Patientgruppen afgrænses til følgende diagnosegrupper: svære hjernekvæstelser, traumatiske intrakraniale blødninger, kraniefrakturer, hjernerystelser, ikke traumatiske subaraknoidalblødninger, kvælning, drukning og elektrisk stød [1].

Den hurtige overflytning fra fase I til fase II har medført øget opmærksomhed på dysfagi, som ofte komplicerer rehabiliteringen. Formålet med dette studie var at vurdere nuværende praksis i Danmark og på velanskrevne institutioner i udlandet for undersøgelse af dysfagi i fase I og fase II.

Dysfagi defineres i sundhedsvidenskabelig litteratur som synkebesvær [2]. Dysfagi er et symptom ved mange sygdomme og tilstande. Dysfagi kan resultere i under- eller fejlernæring, dehydrering, aspiration, kvælning og udvikling af aspirationspneumoni. Dette kan komplicere og forlænge behandlingsforløbet og medføre uhensigtsmæssige overflytninger mellem intensivafsnit og rehabiliteringsafsnit [3]. Dysfagi er associeret med høj morbiditet og mortalitet og dermed høje samfundsøkonomiske omkostninger [3, 4] . Patienter med dysfagi kan ud over fysiske vanskeligheder opleve både psykiske og sociale problemer, som i væsentlig grad kan forringe patientens livskvalitet [5].

Incidensen af dysfagi hos patienter med traumatiske hjerneskader ligger på 27-61%. Winstein [6] angiver en incidens på 27% (n=201; over halvandet år havde 55 dysfagi). Cherney & Halper [7] angiver en incidens på 41,6% (n=524; over tre et halvt år havde 218 dysfagi). Schurr et al [8] angiver en incidens på 51% (n=47; over to år havde 24 dysfagi). Mackay et al [9] angiver en incidens på 61% (n=54; over tre år havde 33 dysfagi).

Flere af patienterne havde behov for en trakealtube, som kan påvirke synkefunktionen yderligere og medføre øget risiko for synkeproblemer og aspiration [10, 11] . En trakealtube minimerer aspirationsrisikoen, hvis den er cuffet [12]. Diagnosticering af dysfagi er vanskelig, idet der ikke findes kliniske undersøgelser, der kan stå alene, og fordi der ikke er et specifikt klinisk tegn eller symptom, der tyder på aspiration [13]. Silent aspiration, dvs. passage af mad/væske ned i luftvejene uden hoste eller andre synlige symptomer, bliver derved vanskeligt at identificere. I flere studier anbefales det, at screeninger og kliniske undersøgelser suppleres med instrumentelle undersøgelser som fiberoptisk endoskopisk evaluering af synkefunktionen (FEES) og videofluroskopievaluering af synkefunktionen (VFES) [11, 14, 15] . Disse to undersøgelser anses i øjeblikket for at være de bedst dokumenterede metoder til undersøgelse af synkning og aspiration, inklusive silent aspiration [16].

I en dansk spørgeskemaundersøgelse påviste man, at der ikke udføres systematisk screening eller klinisk- og/eller instrumentel undersøgelse for dysfagi. Resultaterne fra screening og klinisk undersøgelse stod ofte alene, fordi instrumentelle undersøgelser med FEES og VFES kun udføres enkelte steder [17].

Materiale og metoder

Nærværende studie blev gennemført ved hjælp af interview i forbindelse med udenlandske studiebesøg og som en dansk spørgeskemaundersøgelse.

Formålet med de udenlandske studiebesøg var som udgangspunkt for en dansk spørgeskemaundersøgelse at indhente viden om praksis for undersøgelse og behandling af dysfagi hos patienter med THTL. Der blev foretaget studiebesøg på seks internationalt velanskrevne institutioner, to tyske (Therapiezentrum Burgau og Kliniken Schmieder, Allensbach), en schweizisk (Rehab Basel) og tre amerikanske (The Brady Institute at Jamaica Hospital Medical Center, Rehabilitation Unit at the Mount Sinai Medical Center og The Brain Injury Unit at the Burke Rehabilitation Hospital) neurologiske rehabiliteringsenheder. Sundhedsstyrelsen refererer til tre af disse institutioner [1], og deres nye behandlingsmodeller. Desuden blev der foretaget studiebesøg på Rehab Basel, der anses for at være en af de førende klinikker i Schweiz. De to øvrige amerikanske klinikker i New York-området blev udvalgt efter anbefaling fra præsidenten for Brain Trauma Foundation, som de førende inden for området.

Undersøgelsesgruppen var tværfagligt personale med en sammensætning som i fase II i Danmark. Data blev indsamlet i interview ved hjælp af en ad hoc-udviklet interviewguide og semistrukturerede spørgsmål. Kontakten blev etableret via de udvalgte institutioners cheflæger, som udvalgte og formidlede kontakten til relevante fagpersoner (læger, sygeplejersker, fysio- og ergoterapeuter og talepædagoger). Hvert studiebesøg bestod af rundvisning, interview af kontaktpersonen samt deltagelse i diverse undersøgelser og behandlinger af patienter med dysfagi.

Formålet med den danske spørgeskemaundersøgelse var at afdække organisation, undersøgelse og behandling for dysfagi hos patienter med THTL. Spørgeskemaundersøgelsen blev udført på de fem neurointensive afdelinger (Rigshospitalet, Glostrup Hospital, Odense Universitetshospital, Aalborg Sygehus og Århus Sygehus), som udgør fase I i Danmark. Der blev udsendt i alt fem spørgeskemaer vedrørende organisation til afdelingsledelserne og 30 skemaer vedrørende undersøgelse og behandling til neurokirurger, neuroanæstesiologer, sygeplejersker, ergoterapeuter, fysioterapeuter og talepædagoger.

Skemaerne vedrørende undersøgelse og behandling blev sendt til oversygeplejerskerne i fase I, som udvalgte personer inden for de inkluderede faggrupper. Desuden blev der i alt udsendt to skemaer vedrørende organisation til de to danske neurorehabiliteringsinstitutioner i fase II og 35 skemaer vedrørende undersøgelse og behandling til læger, sygeplejersker, ergoterapeuter, fysioterapeuter og talepædagoger. Skemaerne blev sendt til afsnitsledelserne i fase II, som udvalgte personerne inden for de inkluderede faggrupper. Spørgeskemaerne blev primært udviklet ad hoc og ud fra samme struktur og tema, som i den semistrukturerede interviewguide til de udenlandske studiebesøg. Der blev anvendt lukkede spørgsmål med mulighed for kommentarer.

Resultater
Studiebesøg

De seks udenlandske institutioner modtog patienter med THTL, der svarede til fase II i Danmark. Institutionerne modtog desuden patienter med cuffede trakealtuber. Alle havde lægefaglig døgndækning. Fem institutioner havde specielle sengepladser med mulighed for semiintensiv monitorering. Desuden var to af de seks udenlandske institutioner (fase II) fysisk placeret i umiddelbar tilknytning til en intensivafdeling (fase I).

Der blev på alle institutioner etableret tværfaglige team omkring alle patienter med et individuelt rehabiliteringsprogram, og alle patienter blev klinisk undersøgt for dysfagi i løbet af de to første døgn. På fire af institutionerne udførte talepædagogen den kliniske undersøgelse, og på de to øvrige blev det gjort af lægen og ergoterapeuten. På de tre europæiske institutioner anvendtes FEES som standard instrumentel undersøgelse af synkefunktionen. På de tre amerikanske institutioner anvendte man VFES.

Dansk spørgeskemaundersøgelse

Svarprocenten for antal besvarede spørgeskemaer var 100 (n=7 ud af 7) for organisation i fase I og fase II og 57 (n=17 ud af 30) for undersøgelse og behandling i fase I og 97% (n=34 ud af 35) i fase II. Alle fase I-afdelinger havde patienter med cuffede trakealtuber. På tre af fem afdelinger blev der etableret tværfagligt team omkring den enkelte patient. På en af de fem afdelinger blev der udført ergo- og fysioterapi i weekenden. Fra begge fase II-institutioners side oplyste man, at der blev etableret tværfagligt team omkring den enkelte patient, og at der blev udført ergo- og fysioterapi i weekenden. I fase I svarede 35% (n=6 ud af 17), at der som standard hos alle patienter blev udført klinisk undersøgelse for dysfagi. Der blev angivet varierende tidspunkt for udførelse af klinisk undersøgelse (Tabel 2 ), og forskellige faggrupper udførte disse (Tabel 3 ). Der blev anvendt forskellige instrumentelle undersøgelser, og FEES var den mest anvendte teknik (Tabel 4 ).

På de to neurorehabiliteringsinstitutioner modtog man ikke patienter med cuffede trakealtuber. Begge institutioner havde lægefaglig døgndækning, den ene institution som tilkald, og den anden havde konsultativ mulighed for lægetilsyn fra medicinsk afdeling uden for dagtid. På begge institutioner udførte man monitorering i form af iltsaturationsmåling, men kun på en havde man mulighed for kontinuerlig overvågning af blodtryk, puls og elektrokardiogram. På begge fase II-institutioner blev der etableret et tværfagligt team omkring den enkelte patient, ligesom der blev udført ergo- og fysioterapi i weekenden. I fase II svarede 71% (n=24 ud af 34), at der som standard hos alle patienter udførtes klinisk undersøgelse for dysfagi. Der blev angivet varierende tidspunkt for udførelse af den kliniske undersøgelse for dysfagi (Tabel 2), og forskellige faggrupper udførte undersøgelsen (Tabel 3). Der blev anvendt diverse instrumentelle undersøgelser, men FEES var mest anvendt (Tabel 4).

Diskussion

På de seks udenlandske rehabiliteringsinstitutioner modtog man patienter med cuffede trakealtuber med mulighed for lægefaglig døgndækning, semiintensiv monitorering og instrumentelle undersøgelser til understøttelse af de kliniske undersøgelser for dysfagi. I Danmark er der ikke tradition for at modtage patienter med cuffede trakealtuber i fase II, hvilket kan have flere årsager. I Danmark har patienter med THTL primært en cuffet trakealtube ved behov for længerevarende respiratorbehandling. Det er et kendt problem, at patienter med trakealtuber har en øget risiko for dysfagi. Det er mindre kendt, at patienter med dysfagi kan have behov for en cuffet trakealtube til beskyttelse af luftveje mod aspiration.

På de udenlandske institutioner blev klinisk undersøgelse for dysfagi udført systematisk inden for de første 48 timer, da patienter med THTL blev anset for at have øget risiko for aspiration betinget af dysfagi. Klinisk undersøgelse for dysfagi blev ikke udført systematisk i Danmark, hverken i fase I eller fase II, hvilket indebærer potentielt øget risiko for komplikationer som aspiration, især silent aspiration.

De seks udenlandske institutioner havde som minimum FEES eller VFES som instrumentelle undersøgelser tilgængelige internt på institutionen. I Danmark var disse undersøgelser ikke tilgængelige på fase II-institutioner. I fase I var de kun tilgængelige på et enkelt hospital. Dette indebærer en risiko for underestimering af dysfagi, idet man med de kliniske undersøgelser ikke finder patienterne med silent aspiration [18]. Instrumentelle undersøgelser af dysfagi anvendes til at identificere og fortolke årsagen til dysfagi og til afprøvning af terapeutiske interventioner [4, 13]. Med hensyn til valg af instrumentelle undersøgelser findes der få randomiserede, kontrollerede undersøgelser [19], hvori man dokumenterer virkningen på incidens af aspiration eller pneumoni. FEES og VFES beskrives begge som uundværlige, idet undersøgelserne komplementerer hi nanden [20]. Det er ikke muligt at generalisere ud fra data fra de udenlandske studiebesøg, idet institutionerne og specialisterne repræsenterer et begrænset og selekteret udvalg. I svarene på spørgeskemaerne kan der forekomme informationsbias, da der kunne afkrydses i flere felter for samme spørgsmål. Spørgeskemaundersøgelsen blev udsendt til alle afdelinger i fase I og fase II med ansvar for rehabilitering af patienter med THTL (Tabel 1) i Danmark. Da svarprocenten var høj for organisation, undersøgelse og behandling kan besvarelsen betragtes som dækkende.

Konklusion

Dysfagi er en overset komplikation hos patienter med THTL i neurorehabiliteringen i fase I og fase II i Danmark. Der er behov for at afklare, hvordan undersøgelse og behandling af dysfagi hos patienter med THTL skal udføres, herunder behandling af patienter med cuffede trakealtuber.

Manglen på studier med høj evidensstyrke bør ikke forhindre udarbejdelse af kliniske retningslinjer for undersøgelse og behandling af dysfagi af patienter med THTL på det eksisterende evidensgrundlag. På baggrund af dette studie, som beskriver best pratice på institutioner i fase I og fase II i Danmark og udvalgte institutioner i udlandet, anbefales det, at der indføres retningslinjer for undersøgelse og behandling af dysfagi i fase I og fase II.

Annette Kjærsgaard, Voldbyvej 15, DK-8450 Hammel. E-mail: neuak@sc.aaa.dk

Antaget: 1. november 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelse: Studiet har modtaget støtte fra Århus Universitetshospitals Forskningsinitiativ for Sygepleje, Ergo- og Fysioterapi, Prioriteringsudvalget ved Århus Sygehus, Den Neurokirurgiske Forskningsfond ved Århus Sygehus, Ergoterapeutforeningens Forskningsfond, Ergoterapeutforeningens Studierejsefond samt REHAB-puljen ved Videnscenter for Hjerneskade. Personalet på de deltagende institutioner takkes for deres medvirken.