ECT er stadig den mest effektive behandling mod depression

Siden opfindelsen af elektrokonvulsiv terapi (ECT) for mere end 80 år siden har behandlingen været kendt som en af de mest effektive interventioner mod alvorlige depressioner [1]. Proceduren er samtidig blandt de mest stigmatiserede behandlinger i moderne medicin. Utilstrækkelig viden, vedvarende negativ eksponering og frygten for cerebrale skadevirkninger menes at have stor betydning for den opfattelse [2].

Depression er hyppig med en prævalens i Danmark på 3-4% [3]. Sygdommen medfører betydelig samfundsmæssig omkostning og personlig lidelse, og den øgede risiko for selvmord gør tilstanden potentielt livstruende. Depression er skyld i over halvdelen af de fuldbyrdede selvmord i Danmark [3].

Overordnet er 13-30% af alle depressioner behandlingsresistente over for farmakoterapi [4]. Længere varighed af en depressiv episode er associeret med øget risiko for behandlingsresistens [5], og derfor handler det om at opnå remission så hurtig som muligt. Årtiers bestræbelser på at udvikle nye, effektive behandlingsmodaliteter har indtil videre ikke kunnet rokke ved ECT som den mest effektfulde og hurtigst virkende antidepressive intervention. Formålet med denne artikel er at give et overblik over den nyeste viden om ECT i behandling af depression.

HVOR GODT VIRKER DET?

Den antidepressive virkning af ECT er veldokumenteret. I de såkaldte sham-ECT-studier blev patienterne randomiseret til enten »sham-ECT« (generel anæstesi uden krampeinduktion) eller aktiv behandling. En metaanalyse fra 2003 viste, at aktiv ECT medførte et fald i Hamiltonscore på 10 point mere end »sham«, svarende til en effektstørrelse (ES) på 0,91 [6]. En ES på ≥ 0,8 svarer til en stor effekt. I samme studie fandt man, at ECT resulterede i en gennemsnitlig merreduktion i Hamiltonscore på 5 point sammenlignet med farmakoterapi (ES 0,80). De dobbeltblindede shamstudier er af ældre dato, og af etiske hensyn ville dette studiedesign ikke kunne reproduceres i dag.

Flere andre noninvasive hjernestimulationsmetoder har gjort sit indtog i behandling af depression, herunder især repetitiv transkraniel magnetisk stimulation(rTMS). I en metaanalyse fra 2018, hvor man undersøgte den antidepressive effekt af alle anvendte stimulationsmetoder, fandt man, at ECT var associeret med den højeste responsrate [7]. En parvis sammenligning viste, at responsraten ved bitemporal ECT var væsentligt højere end ved bilateral rTMS (ES 1,81).

Remissionsraten ved ECT varierer i litteraturen, men er i flere studier opgjort til 70-80% ved bilateral behandling og helt op til 95% ved psykotisk depression [8, 9]. Til sammenligning fandt Gaynes et al i STAR*D-studiet, at antidepressiva medførte remission hos 33% og 57% efter hhv. første og andet behandlingsforsøg [10]. I en metaanalyse af psykoterapi mod depression fra 2014 fandt man en akkumuleret remissionsrate på 43% på tværs af alle retninger [11].

En væsentlig fordel ved ECT er det hurtige behandlingsrespons. I et velgennemført ECT-studie remitterede flertallet af patienterne efter gennemsnitligt 2-2,5 uger (7-8 behandlinger) [9]. I [10] opnåede totalt 67% af patienterne remission efter op til 56 ugers behandling og op til fire forsøg med forskellige antidepressive lægemidler. Effekten ved psykoterapi er i mange tilfælde flere måneder om at indtræde.

Hos de sværest deprimerede kan ECT være livreddende, og ved depression er behandlingen associeret med lavere mortalitet af alle årsager [12]. Specifikt reducerer ECT selvmordsrisikoen mere effektivt end andre antidepressive interventioner blandt hospitaliserede patienter [13].

Det er afgørende, at den positive virkning også opleves af patienterne. I en anonym dansk spørgeskemaundersøgelse fra 2003 svarede 94% af de ECT-behandlede patienter, at de var tilfredse med behandlingen, og omkring 75% ville foretrække ECT ved en ny depressiv episode [14]. En ny metaanalyse påviste markante forbedringer af livskvaliteten hos patienter med depression efter ECT [15].

ANVENDELSE VED DEPRESSION

Hovedindikationen for ECT er svær uni- og bipolar depression. Effekten er bedst dokumenteret ved psykotisk depression [16]. Her bør ECT overvejes som førstevalgsbehandling. Andre depressive tilstande, hvor ECT bør overvejes som primærbehandling, er præsenteret i Tabel 1. Patienter med betydelig somatisk komorbiditet er nævnt i tabellen, da denne gruppe ofte er vanskelig at behandle med farmaka, især med tricykliske antidepressiva (TCA) og monoaminoxidasehæmmere.

Desuden bør patienter, som ikke har opnået remission ved andre interventioner, eller som har en lang varighed af nuværende episode (f.eks. > 1 år), tilbydes ECT. Disse tilstande er dog associeret med et dårligere ECT-respons [16]. Den kliniske implikation heraf er formentlig, at der i disse tilfælde kræves lidt flere behandlinger, inden effekten indtræder.

Endelig bør man overveje ECT til patienter med et tidligere godt ECT-respons og til dem, som selv fortrækker behandlingen.

Klinisk brugbare effektprædiktorer eksisterer, men deres prædiktive værdi er svag (Tabel 2) [16]. Der forskes i forskellige biomarkører som potentielle effektprædiktorer, men ingen kan anvendes klinisk endnu [17].

SIKKER METODE

Moderne ECT er blandt de sikreste procedurer, der involverer generel anæstesi, med en mortalitet på 2,1 pr. 100.000 behandlinger sammenlignet med 3,4 pr. 100.000 ved kirurgiske indgreb [18]. I et nyt dansk registerstudie fandt man, at ECT-behandlede patienter med en affektiv lidelse havde lavere risiko for naturlig død i op til flere år efter behandlingen end dem, der ikke fik ECT. Risikoen var ca. halveret inden for et år. Effekten var uafhængig af bestående somatisk komorbiditet. Blandt dem med somatisk komorbiditet sås ingen øget risiko for akutte somatiske komplikationer i forbindelse med behandlingen [19].

Der er hverken neuroradiologisk eller biokemisk evidens for, at ECT beskadiger hjernevævet [20]. I en for nylig offentliggjort dansk registerundersøgelse fandt man ingen sammenhæng mellem ECT og senere udvikling af demens. Risikoen for demens er til gengæld mindst fordoblet hos mennesker med depression [21].

Som ved alle medicinske interventioner er der dog visse risici. Derfor skal alle patienter undersøges grundigt somatisk og neurologisk, som minimum inklusive blodprøver og ekg. Medicinlisten bør gennemgås for lægemidler, der kan komplicere proceduren, f.eks. antiepileptika. Ved mistanke om komplicerende somatiske tilstande (se nedenfor) bør der suppleres med ekstra undersøgelser og eventuelt tilsyn fra relevant somatisk speciale.

Der findes ingen absoluttekontraindikationer for ECT, forudsat at de nødvendige forholdsregler overholdes. Enkelte tilstande betragtes som relative kontraindikationer, hvilket bl.a. skyldes, at ECT medfører en kortvarig stigning i det systemiske og intrakranielle blodtryk under krampeanfaldet. Her kan nævnes bl.a. rumopfyldende processer, kendte arterielle aneurismer eller et nyligt vaskulært insult. Graviditet, nylige frakturer og visse andre sygdomme betragtes som risikofaktorer og kræver ekstra forsigtighed. Omtale af de specifikke tilstande kan findes andetsteds [1].

HUKOMMELSESPÅVIRKNING

Bivirkningerne ved ECT er for det meste benigne og selvlimiterende. Her vil kun hukommelsesforstyrrelserne blive omtalt, da disse har den største kliniske relevans. Emnet blev gennemgået i en statusartikel i Ugeskrift for Læger fra 2018 [22].

Hukommelseseffekterne opdeles i anterograd og retrograd amnesi, hvoraf førstnævnte er klart bedst belyst. Anterograd amnesi indebærer en defekt indlæring og er noget, de fleste patienter oplever i varierende sværhedsgrad som følge af ECT. Amnesien er reversibel, og data tyder på normalisering (eller forbedring) af funktionen få uger til sjældnere få måneder efter en ECT-serie [23].

Retrograd amnesi vedrører deficit i den autobiografiske hukommelse (tidligere livsbegivenheder) og er en særlig frygtet bivirkning. Forekomsten, varigheden og reversibiliteten heraf er særlig omdiskuteret og mindre klarlagt. Der er rapporter om persisterende retrograd amnesi, primært for begivenheder, der tidsmæssigt lå inden for seks måneder forud for eller under behandlingsserien. En reel kausalitet mellem ECT og vedvarende påvirkning af den retrograde hukommelse er dog ikke påvist [23].

Monitorering af kognitive bivirkninger til ECT i klinikken er vigtig. Her bør det neuropsykologiske screeningsbatteri Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry (SCIP), som bl.a. måler den verbale indlæring, anvendes rutinemæssigt. Dette er et klinikvenligt (< 20 minutter), valideret og danskoversat instrument, der findes i tre udgaver, hvilket minimerer indlæringseffekten. SCIP måler dog ikke autobiografisk hukommelse [22].

FOREBYGGENDE BEHANDLING

Risikoen for tilbagefald efter en vellykket ECT-serie er betydelig. Uden forebyggende behandling kan op til 85% af patienterne opleve relaps [24]. Risikoen er størst inden for de første seks måneder. Ved forebyggende farmakoterapi kan denne reduceres til omkring 40-50% [25]. Den bedste evidens foreligger for TCA og litium [24-26].

Såkaldt vedligeholdelses-ECT kan reducere risikoen yderligere [27]. Her fortsættes behandlingen med regelmæssige intervaller, f.eks. én ECT-session hver 2.-6. uge.

Oftest seponeres en akut ECT-serie brat, når sygdommen er i remission. Ved i stedet at udtrappe serien kan man formentlig nedbringe relapsrisikoen hos højrisikopatienter (f.eks. ved gentagne recidiver trods relevant profylakse). Her reduceres antallet af ugentlige behandlinger gradvist til ophør i løbet af f.eks. 2-6 uger. Denne tilgang reducerede tilbagefaldsraten i en randomiseret undersøgelse af en gerontopsykiatrisk population [28].

DISKUSSION

ECT er blandt de ældste behandlingsformer i klinisk psykiatri. Trods mange årtiers ihærdige forsøg på at udvikle nye antidepressive interventioner har det vist sig, at man med hverken farmakoterapi, psykoterapi eller andre noninvasive stimulationsmetoder har kunnet behandle depression lige så potent og hurtigt som med ECT.

På nær ved psykotisk depression bliver ECT ofte først benyttet efter flere mislykkede behandlingsforsøg med farmako- og/eller psykoterapi. Denne praksis var tidligere understøttet af mange behandlingsalgoritmer. I dag anbefaler fem af de førende internationale kliniske retningslinjer, at man ikke længere betragter ECT som en »sidste udvej« [29]. I overensstemmelse hermed anbefaler den reviderede danske ECT-vejledning fra 2020, at man overvejer ECT som førstevalgsbehandling til en række depressive tilstande (Tabel 1) [1]. Rationalet er bl.a., at det handler om at behandle tilstanden så hurtigt som muligt, da chancen for at opnå remission nedsættes, jo længere tid depressionen varer.

ECT anses af mange eksperter som særlig effektivt mod depression med melankoliforme symptomer [1, 30]. Nyere undersøgelser heraf har dog vist inkonklusive resultater [16]. Dette kan bl.a. skyldes heterogenitet i definitionen af melankoli samt historiske forskelle i diagnostik og studiedesign [30].

Ved iværksættelse af ECT mod depression bør der samtidig lægges en plan for efterfølgende forebyggende behandling. Foruden effektiv profylakse vil størstedelen få relaps inden for seks måneder. Hvis patienten allerede var i behandling med antidepressiva, da depressionen indtraf, bør lægemiddelbehandlingen intensiveres.

KONKLUSION

ECT er stadig den mest potente og hurtigst virkende antidepressive intervention. Proceduren er sikker, også ved somatisk komorbiditet, når de almindelige forholdsregler overholdes. Der er ingen holdepunkter for, at hjernevævet beskadiges af ECT. Hukommelsespåvirkningerne er fuldt reversible hos de fleste og bør ikke forhindre velindiceret anvendelse af behandlingen. ECT bør hos relevante patienter overvejes tidligt i behandlingsforløbet, da hurtig remission kan reducere risikoen for behandlingsresistens.

Profylaktisk antidepressiv behandling efter en vellykket ECT-serie er afgørende for at forebygge tilbagefald. Hos patienter i særlig høj risiko for relaps kan man overveje udtrapning af den akutte serie i stedet for brat afslutning. Alternativt kan en periode med vedligeholdelses-ECT være indiceret.

Korrespondance Terje Martens. E-mail: terje.martens.01@regionh.dk

Antaget 25. januar 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 4. april 2022

Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V11210827