Skip to main content

Effekten af dynamisk træning til reumatoid artrit-patienter

Fysioterapeut Stig Mølsted & fysioterapeut Sanne Hartmann

2. nov. 2005
7 min.

Behandlingen af reumatoid artrit (RA) drejer sig primært om at begrænse sygdomsaktiviteten og de tilhørende led-smerter med medicin, kirurgi, fysio- og ergoterapi. Sygdommen ledsages ofte af nedsat aerob kapacitet, muskelstyrke, ledbevægelighed og fysisk funktion. I de seneste to årtier er der foretaget en del studier til belysning af effekten af dynamisk fysisk træning af RA-patienter. Tidligere har holdningen været den, at dynamiske træningsformer udført med intensiteter, der bruges til at forbedre kondition eller muskelstyrke, kunne forværre patienternes sygdomsaktivitet. Cor-nelia Van den Ende et al (1) har udarbejdet en systematisk oversigtsartikel, hvis formål var at undersøge træningens effekt på RA-patienter målt på ledbevægelighed, muskelstyrke, aerob kapacitet og fysisk funktion. Desuden blev påvirkningen af smerter, sygdomsaktivitet og radiologiske forandringer undersøgt. Formålet med at gennemgå og kommen-tere reviewet er at skabe et bedre grundlag for valg af behandling til RA-patienter.

Reviewets materiale og metoder

Randomiserede studier foretaget på patienter, der var dia-gnosticeret ud fra de internationale American Rheumatism Association-kriterier af 1958 eller 1987, indgik. Publikationssproget skulle være engelsk, hollandsk, fransk eller tysk. Behandlingen skulle foregå mindst to gange om ugen i minimum seks uger med en intensitet på minimum 60% af maksimal hjertefrekvens mindst to gange tyve minutter om ugen. Mindst et af følgende effektmål skulle være benyttet: aerob kapacitet (VO2max ), muskelstyrke ved knæekstension (Nm), ledbevægelighed (EPM-ROM Scale eller Joint Alignment and Motion Scale), fysisk funktion (50 foot walk -test, sekunder), fysisk begrænsning (spørgeskemaerne HAQ, AIM eller andet valideret, hvori Fries Index eller FSI indgår), selvrapporteret smerte (fx VAS) eller sygdomsaktivitet (SR og antal hævede led).

Den videnskabelige kvalitet af de inkluderede studier blev blindet vurderet af to af reviewets forfattere. Til kvalitetsvurderingen blev en metode med ti kriterier, der var opstillet af Verhagen et al (2), benyttet. Studier med fem eller færre opfyldte kriterier blev vurderet i forhold til det samlede resultat.

Reviewets resultater

Der blev fundet 30 kontrollerede studier. Ud af disse var 13 randomiserede, hvoraf seks blev inkluderet. En liste i reviewet forklarer årsagerne til eksklusionerne, hvoraf det fremgår, at for lav intensitet eller for kort varighed af træningen og design uden randomisering var de hyppigst forekommende årsager. To studier opfyldte fem eller færre af de ti kvalitetskriterier, og de resterende studier opfyldte syv eller otte. Antallet af patienter varierede fra 18 til 100 med et gennemsnit på 32. Gennemsnitsalderen for patienterne var i fem af studierne ca. 50 år. Det sjette studie skiller sig ud fra de andre ved at være foretaget på ældre patienter. Studierne er foretaget på stabilt medicinerede patienter med ikkeaktiv til moderat aktiv sygdom. I fire studier foretog kontrolgrupperne sig intet ud over normal levevis - i de sidste to trænede kontrolgruppen ledbevægelighed og isometriske styrketræning.

På grund af forskelle i effektmål og præsentation af data besluttede forfatterne, at det ikke var muligt at gennemføre en metaanalyse med en samlet statistisk analyse af studiernes resultater. I stedet blev procentvise ændringer af gennemsnit for effektmålene sammenholdt.

Nedenstående signifikante forskelle er alle til fordel for træningsgruppen:

  • Aerob kapacitet: I tre ud af fem studier, var der en signifikant forskel imellem grupperne.

  • Muskelstyrke: I ét ud af fire studier var der en signifikant forskel imellem grupperne.

  • Ledbevægelighed: I ét ud af to studier var der en signifikant forskel imellem grupperne.

  • Fysisk funktion (50 foot walk ): I ét ud af tre studier var der en signifikant forskel imellem grupperne. ADL-spørgeskema: Der var ingen signifikant forskel imellem grupperne.

  • Smerte: I ingen af tre studier var der en signifikant forskel imellem grupperne.

  • Sygdomsaktivitet (SR): Der var ingen signifikant forskel imellem grupperne i fire studier. Antal hævede led: I ingen af fire studier var der en signifikant forskel imellem grupperne.

  • Radiologiske forandringer: Der var ingen signifikant forskel imellem grupperne i det studie, der havde benyttet dette effektmål.

Reviewets diskussion og konklusioner

Forfatterne konkluderede ud fra resultaterne, at dynamisk træning effektivt kunne forbedre aerob kapacitet, muskelstyrke og ledbevægelighed, men mindre effektivt kunne forbedre fysisk funktion bestemt gennem et spørgeskema. Desuden var der ingen beviser for negativ påvirkning af sygdomsaktiviteten, som tidligere var en normal holdning i lægevidenskaben skabt af få forskere (3, 4). Der mangler dog flere undersøgelser til en belysning af risikoen for radiologiske forandringer på længere sigt. Reviewets forfattere mindede om at tage et vist forbehold over for resultatet, da pooling af data ikke var muligt pga. variationen i effektmål. Der argumenteredes for brugen af kvalitetsvurdering af de inkluderede studier pga. en øget risiko for bias ved studier af ringere kvalitet. Denne risiko blev underbygget af, at der var mere positive resultater i de to kvalitetsmæssigt lavest scorende studier end i de resterende. Reviewets forfattere efterlyste flere ensretninger til vurdering af effekten i træningsstudier ved bl.a. konsekvent at benytte 50 foot walk -test og dermed muligheden for pooling af data til en metaanalyse.

Kommentar

På trods af en god effekt på aerob kapacitet, muskelstyrke og ledbevægelighed kunne der i reviewet ikke påvises nogen markant effekt på patienternes egenvurdering af fysisk funktion. Forfatterne foreslår, at årsagen kan ligge i manglende fokusering på graden af aktivitet, træthed, arbejdskapacitet og udholdenhed i spørgeskemaerne. Desuden er der risiko for, at spørgeskemaerne ikke er sensitive nok og derfor ikke registrerer eventuelle positive ændringer.

En forklaringen på den begrænsede effekt i objektive test til vurdering af fysisk funktion kunne ligge i et forkert valg af funktionstest. Forfatterne har kun valgt at se på resultaterne af 50 foot walk -test. Der er her tale om en test med stor risiko for, at patienterne udfører baseline -test så godt, at der ikke kan registreres nogen fremgang ved testning efter interventionen, fordi testen ikke er følsom nok. Andre mere krævende test som eksempelvis trappetest, 6-minutters gang og testbatterier er måske mere relevante til vurdering af fysisk funktion som isoleret parameter.

Udsigten til fremgang i den fysiske funktion er formodentlig et argument, der er lige så afgørende som forøgelse af ledbevægelighed, hvis patienterne skal motiveres til træning. Aerob kapacitet og muskelstyrke er utvivlsomt faktorer, der er væsentlige for RA-patienter. Men det at være bedre til at klare daglige aktiviteter er noget patienterne direkte kan forholde sig til, og det er måske af afgørende betydning. Måling af fysisk funktion foretages bedst ud fra patienternes egenvurdering i et valideret og tilpas følsomt, relevant spørgeskema sammen med en valideret funktions-test, hvis resultat i øvrigt er afhængigt af en række faktorer såsom aerob kapacitet og muskelstyrke.

Reviewet er af høj kvalitet. Det kan dog undre, at der ikke er søgt i databasen CINAHL, som indeholder paramedicinske studier (fx fysioterapeutiske). Søgningerne er desuden begrænsede ved de sprog, der er søgt publikationer på. Begge begrænsninger kunne udelukke relevante studier. I en søgning, som også omfattede CINAHL og ikke var begrænset i sprog, fandt vi dog ingen yderligere relevante studier i forhold til inklusionskriterierne.

Dynamisk fysisk træning bør anbefales og ordineres til danske RA-patienter med ikkeaktiv til moderat aktiv sygdom. Der er positive effekter af træningen, som har sin berettigelse inden for såvel profylakse som rehabilitering. Træning af RA-patienter bør i højere grad foregå på land frem for i bassiner, som ikke synes at have særlig evidens for effekt.

Umiddelbart at se er der ikke nogen bivirkninger at frygte ved træningen, prisen er overkommelig og kan måske i nogen grad dækkes af patienterne selv, som det ses ved træningstilbud til fx hjerte- og lungepatienter.

Konklusion

Dette review viser en effekt af træning på RA-patienters aerobe kapacitet, muskelstyrke og ledbevægelighed. Patienter med RA kan uden risiko for skadelige bivirkninger tilbydes fysisk træning med en intensitet, der er beregnet til forøgelse af aerob kapacitet og muskelstyrke.



Reprints: Stig Mølsted , Helsingørgade 28, 3., DK-3400 Hillerød.
E-mail: moelsted@ofir.dk

Antaget den 24. september 2002.

Forf.s adresse: Helsingørgade 28, 3., Hillerød.

Vi takker fysioterapeut Hans Lund , Parker Instituttet, H:S Frederiksberg Ho-spital, og fysioterapeut Maiken Jørgensen , afdeling for fysioterapi, H:S Frede-riksberg Hospital, for videnskabelig assistance.


Referencer

  1. Van den Ende CHM, Vliet Vlieland TPM, Munneke M, Hazes JMW. Dynamic exercise therapy for rheumatoid arthritis (Cochrane review). I: The Chochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software
  2. Verhagen AP, de Vet HCW, de Bie RA, Kessels AG, Boers M, Bouter LM et al. The Delphi List: a criteria list for quality assessment of randomized clin-ical trials developed by Delphi consensus. J Clin Epidemiol 1998; 51: 1235-41.
  3. Swezey RL. Essentials of physical management and rehabilitation in arthritis. Semin Arthritis Rheum 1974; 3: 349-68.
  4. Sutej PG, Hadler NM. Current principles of rehabilitation for patients with rheumatoid arthritis. Clin Orthop1991; 265: 116-24.