Effekten af systematisk triage er usikker

Travlhed i akutmodtagelser er et problem verden over. Da ikke alle patienter kan blive tilset af en læge umiddelbart efter ankomst, har man indført prioriteringsværktøjer i form af triage-modeller, som har til formål at identificere behandlingsbehovet hos den enkelte patient og sikre, at de mest syge behandles først [1]. Inden systematiserede triage-modeller blev indført, anvendte personalet alene en klinisk vurdering til prioritering af behandlingsrækkefølgen, og der var ingen formaliserede redskaber til kommunikation og prioritering [2]. Systematiseret triage foregår typisk ved en gennemgang af patientens primære symptom og vitale parametre. Både symptom og vitale parametre tillægges en numerisk værdi ud fra et scoringssystem bestemt af triage-modellen. På denne måde opdeles patienterne i kategorier, som ved hjælp af farver eller tal signalerer, hvor hurtigt de skal tilses, samt hvor tæt de skal observeres [1].

Formålet med denne artikel er at beskrive brugen af systematiseret triage i danske akutmodtagelser og ved hjælp af et udsnit af studier at give et overblik over valideringen af de mest udbredte udenlandske og danske triage-modeller.

HISTORISK PERSPEKTIV

Begrebet triage er afledt af det franske verbum trier og betyder sortere. Den første registrerede, systematiserede triage-model blev udviklet på et hospital i Australien i 1970’erne [3]. Australien var efterfølgende først til at udvikle og indføre en national triage-model, National Triage Scale, i 1993. Modellen er i dag modificeret til Australasian Triage Scale (ATS), som har dannet grundlag og inspiration for mange efterfølgende triage-modeller. Ud over ATS har særligt tre andre triage-modeller haft international indflydelse, Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS), Manchester Triage System (MTS) og Emergency Severity Index (ESI) [1, 3].

Modellerne er alle mest brugt i deres oprindelsesland, men herudover indført i varierende grad verden over, hvor også en større mængde lokale modeller er i brug [1].

I Skandinavien var man i Sverige i slutningen af 1990’erne de første til at sætte fokus på triage [4]. To svenske modeller Rapid Emergency Triage and Treatment System og Adaptive Process Triage (ADAPT) er sidenhen blevet udviklet [4]. I begge modeller anvender man proces-triage, hvor triage ikke kun medfører en hastegrad, men ydermere giver standardiserede retningslinjer for igangsætning af basal behandling og initial diagnostik.

I dag inddeler alle internationalt anerkendte triage-modeller patienterne i fem grupper. Der er derimod ikke klar enighed om, hvilke parametre der skal indgå i en model, hvorfor der er afvigelser imellem dem [1].

TRIAGE I DANMARK

I Danmark er systematiseret triage et relativt nyt fænomen. Således viste en opgørelse fra 2008, at kun 5% af samtlige akutmodtagelser anvendte systematiseret triage [2], mens andelen i en opgørelse fra 2011 var steget til 75% [5]. I 2014 var andelen steget til 100%, og i 16 akutmodtagelser anvender man Danish Emergency Process Triage (DEPT) [3], mens man i de resterende fem gør brug af Danske Regioners triage-model (DaR) [6]. DEPT er inspireret af Hillerød
Akut Proces Triage (HAPT) [7], som er baseret på den svenske model ADAPT [3]. I DaR anvender man samme vitalparametre som i DEPT, med mindre forskelle i enkelte af grænseværdierne for triage-kategorierne og med en enklere tilgang til patientens symptom [6].

I begge modeller anvender man proces-triage og placerer patienten i en af fem kategorier, der er repræsenteret ved farvekoderne rød, orange, gul, grøn og blå (også omtalt som kategori 1-5).

VALIDITET

I en række studier har man søgt at validere triage-modeller ved at se på sammenhængen mellem en patients tildelte triage-niveau og forskellige effektmål såsom indlæggelsestid, resurseforbrug, indlæggelse på specialafsnit og mortalitet. Derudover har man i et enkelt studie sammenholdt en klinisk vurdering af en patients triage-niveau med to vurderinger af samme patient ud fra systematiserede triage-modeller. Nedenfor er studiernes resultater gennemgået.

Opholdstid på skadestuen

Opholdstid på skadestuen (length of stay, LOS) er undersøgt for tre af modellerne (CTAS, ESI og MTS) [8-13]. I alle studierne fandt man en forskel i LOS på basis af den tildelte triage-kategori. I alle studierne fandt man kortest LOS hos de patienter, som vurderedes mindst syge og tilhørte de laveste triage-kategorier (kategori 4-5). Længst LOS var, i studierne hvor man anvendte ESI og MTS, relateret til patienter i
de midterste triage-kategorier (kategori 2-3) [9-13].
I studiet, hvor man anvendte CTAS, fandt man, at længst LOS var relateret til patienter, der vurderedes mest syge (kategori 1) [8]. I et af studierne bemærkede man, at en tildelt triage-kategori ikke prædikterede den samlede LOS, men kun LOS på skadestuen [11]. Dette fund kan sætte spørgsmålstegn ved studier, hvor man alene anvender LOS på skadestuen som mål for validitet.

Resurseforbrug

For modellerne CTAS, ESI og MTS [8, 10-13] er sammenhængen mellem triage-kategori og resurseforbrug undersøgt. Resurseforbruget er overvejende opgjort som et samlet forbrug af konsultationer, diagnostiske test og diverse procedurer.

I alle studierne fandt man, at det samlede forbrug var stigende i takt med det tildelte triage-niveau.

Indlæggelse på intensivafdeling eller i telemetri

Indlæggelse på intensivafdeling eller i telemetri er undersøgt for triage-modellerne ADAPT, ESI og HAPT. Man fandt, at de patienter, der vurderedes mest syge, også havde flest forløb på disse afsnit [7, 14, 15].

Mortalitet

For triage-modellerne ATS, CTAS, ESI, MTS og HAPT [7, 8, 10, 12, 16-19] er sammenhængen mellem triage-kategori og mortalitet undersøgt. I alle studierne fandt man, at mortalitetsraten var stigende og fulgte triage-niveauet. Mortalitetsraten i den højeste triage-kategori varierede fra 12% til 32% og i den laveste fra 0% til 0,1%. Studiernes måleperiode varierede fra 24 timer til seks måneder efter indlæggelse.

Sammenligning af systematiseret triage
med en klinisk triage-vurdering

I et studie er de to systematiserede triage-modeller ETS og MTS blevet sammenlignet med den tidligere anvendte kliniske vurdering [13]. I studiet udførte samme sygeplejerske triage ved hjælp af alle tre metoder. Man fandt, at den kliniske vurdering var lige så velegnet til at prædiktere resurseforbrug og indlæggelsestid som systematiseret triage. Herudover søgte man i studiet ved hjælp af en retrospektiv ekspertvurdering af triage-niveauet at definere graden af afvigelse fra det forventede. Resultaterne viste, at et ekspertpanel var mere enige i de triage-niveauer, der var fastsat på basis af den kliniske vurdering end de triage-niveauer, der var bestemt ved hjælp af systematiserede modeller.

Reproducerbarhed

I en anden gruppe af studier undersøgte man triage-modellernes reproducerbarhed i form af interobservatørvariation imellem sundhedspersonale. Interobservatørvariation er undersøgt for modellerne ADAPT, ATS, CTAS, ESI og MTS [9, 10, 14, 20-29]. Studierne er hovedsagligt udført ved brug af skriftlige scenarier, hvor flere sygeplejersker udførte triage på samme patientcase [20-26, 29] eller ved en retrospektiv ekspertvurdering af en patients tildelte triage-niveau [9, 10, 14, 27, 28]. Den retrospektive ekspertvurdering var i alle studier på nær et [28] foretaget på grundlag af papirer, der var udfyldt af den oprindelige triage-sygeplejerske og ikke på basis af det egentlige patientforløb. Overordnet var studiernes resultater meget varierende med Kappa = 0,38-0,99, og man har overvejende gjort brug af små datasæt.

I et studie er interobservatørvariationen testet over flere perioder [9]. I studiet dokumenterede man en reduceret interobservatørvariation umiddelbart efter undervisning, hvorefter variationen steg.

Kun for en enkelt triage-model er interobservatørvariationen undersøgt i et klinisk studie [12].
I dette studie foretog to sygeplejersker triage af samme patient, men blindet fra hinandens vurdering. I studiet anvendte man triage-modellen ESI og fandt en væsentlig overensstemmelse imellem vurderingerne med Kappa = 0,78. Sygeplejerskerne havde deltaget i undervisning i brug af triage-modellen lige før studiets start.

DISKUSSION

Der findes få studier, hvor man har søgt at verificere de triage-modeller, der anvendes i Danmark, hvorfor man er henvist til at se på et bredere udsnit af modeller. I dokumentationsarbejdet bag DEPT henvises der desuden til studier af dens forløbere HAPT og ADAPT [3, 7, 15, 26]. Dette er uhensigtsmæssigt, da DEPT er en modificeret model og ikke betragtes som en »HAPT version 2« [3]. Tilsvarende gør sig gældende for DaR, som det ikke er lykkedes at finde nogen studier om.

I validering af systematiserede triage-modeller har man primært fokuseret på at vise, at man med modellerne kan bedømme patienterne korrekt ved at anvende forskellige effektmål for deres »sande« risikotilstand [10]. Visse af de undersøgte effektmål virker mindre velegnede og er potentielt behæftet med bias, f.eks. resurseforbrug. Dette skyldes, at et tildelt triage-niveau kan initiere bestemte undersøgelser (f.eks. blodprøver, ekg m.m.), inden en patient udredes yderligere. På den måde kan resurseforbruget være selvstædigt associeret med triage-niveauet og i mindre grad afspejle patientens reelle tilstand. Andre effektmål, såsom mortalitet og indlæggelse på intensivafdeling, må formodes at være mere pålidelige og klinisk relevante.

I de studier, hvor man har undersøgt reproducerbarhed, er der fundet varierende grader af interobservatørvariation. Desværre er det ikke muligt at sammenligne studierne fuldt ud, da der er flere metodologiske forskelle. F.eks. er der manglende
information om, hvornår undervisning i triage-modellen er gennemført [20, 23, 24, 26, 27]. Dette er problematisk, da en netop gennemført undervisningssession potentielt kan lede til en kunstigt høj reproducerbarhed [9]. Størstedelen af studierne er desuden foretaget baseret på skriftlige cases, som ikke nødvendigvis afspejler den faktiske hverdag. Der er behov for yderligere fokus på området og stillingtagen til, om man i studier, hvor der undersøges validitet og reproducerbarhed af systematiserede triage-modeller, anvender klinisk relevante målepunkter og metoder.

Det er bemærkelsesværdigt, at det, ud over studier, hvor man har anvendt historiske kohorter, kun var muligt at identificere ét studie, hvor man har sammenlignet en klinisk vurdering med systematiseret triage, hvor vurderingerne blev foretaget på de samme patienter [13]. Resultaterne viste her, at en klinisk vurdering stemte bedre overens med en retrospektiv ekspertvurdering, end en systematiseret triage-vurdering gjorde. På trods af dette konkluderede man i studiet, at systematiseret triage og en klinisk vurdering var lige valide, men at systematiseret triage var at foretrække, da det muliggjorde en ensrettet og transparent beslutningsproces. På basis af den foreliggende validering er der ikke dokumentation for, at der er prognostiske fordele forbundet ved at udføre systematisk triage.

Triage, som netop er indført for at prioritere behandlingsresurser i travle perioder, medfører i sig selv et stort resurseforbrug. Der er kun begrænset viden om, hvorvidt systematiseret triage kan påvirke eksisterende ventetider i negativ retning, og da man kun i få studier har undersøgt, hvor lang tid det tager at udføre triage [8], er emnet ikke belyst tilstrækkeligt. Dette er værd at undersøge nærmere, da ventetider er påvist at påvirke patienternes prognose [30].

KONKLUSION

Systematiseret triage er indført på samtlige danske akutmodtagelser, men man har kun belyst validiteten og reproducerbarheden af de anvendte modeller i få studier. Den foreliggende evidens har vist, at systematiseret triage kan prædiktere udvalgte effektmål med en rimelig grad af interobservatørvariation,
men flere studier har metodologiske begrænsninger, der sætter spørgsmålstegn ved deres kliniske brugbarhed [1]. På trods af fordele med bl.a. dokumentation og ensretning af behandlingsprocessen er der
ingen dokumentation for, at systematiseret triage med hensyn til kliniske endepunkter er overlegent i forhold til tidligere praksis. For at sikre den bedst mulige organisering og prioritering af patientforløb i danske såvel som internationale akutmodtagelser er der behov for yderligere studier af systematiserede triage-modeller.

Korrespondance: Anne Kristine Servais Iversen, Meinungsgade 10, 1.tv.,
2200 København N. E-mail: anneksiversen@gmail.com

Antaget: 9. april 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 20. juli 2015

Interessekonflikter: ingen.