Ejakulationsforstyrrelser

Ejakulationsforstyrrelser er blandt de hyppigste seksuelle dysfunktioner hos mænd [1]. Betegnelsen dækker over meget forskellige tilstande (Tabel 1), hvorfor læger fra flere specialer vil møde dem i deres kliniske hverdag. Definition og udbredelse af de enkelte tilstande ses i Tabel 1. Præcise tal er svære at anføre, da definitionerne varierer, og pålidelige undersøgelser er sparsomme. Sikre tal for anejakulation og retrograd ejakulation (RE) findes ikke.

Ejakulationsforstyrrelser har stor betydning for manden og hans partner, og det er således vigtigt, at disse problemer adresseres og behandles optimalt [2].

I denne artikel gennemgår vi de enkelte ejakulationsforstyrrelser med fokus på diagnostik og behandling.

DEN NORMALE EJAKULATION

For at forstå ejakulationsforstyrrelser er det en forudsætning, at man kender den normale ejakulation. Denne består af emissionen og ejakulationsrefleksen. Under emissionen deponeres sæden i den bagerste del af urinrøret via sympatisk medieret kontraktion af sædblærer, prostata og de proksimale sædveje. Når sæden når urinrøret, igangsætter det en refleks med toniske kontraktioner af musklerne omkring urinrøret og i bækkenbunden. Desuden trækker blærens interne sfinkter sig sammen og lukker urinrøret opadtil [3]. Endelig opstår der kraftige rytmiske kontraktioner i musklerne omkring urinrøret, urinrørets ydre sfinkter afslappes, og ejakulatet sendes afsted [1, 4]. Alt dette er nøje kontrolleret af et autonomt koordinationscenter på spinalniveau Th10-L2. Heri samles og bearbejdes information fra både det autonome og det somatiske nervesystem samt fra hjernen [4-6].

Et af de mest anvendte redskaber til måling af ejakulationstider er det noget heteronormative Intravaginal Ejaculation Latency Time (IELT), hvor tiden fra påbegyndt seksuel aktivitet (penetration) til ejakulation måles med et stopur. Ved anvendelse af IELT estimeres den gennemsnitlige normale ejakulationstid til 4-10 minutter [7].

PRÆMATUR EJAKULATION

I Danmark er den selvrapporterede prævalens af præmatur ejakulation (PE) blandt 15-89-årige mænd 12% [8]. Figur 1 viser ejakulationstider for mænd både med og uden PE [9].

PE opdeles i en primær (livslang) og en sekundær (erhvervet) form. Definitorisk sker udløsningen inden for ca. et minut ved livslang PE, mens der ved erhvervet PE må gå op til tre minutter. Her er også ofte samtidig erektil dysfunktion [10].

Ætiologi

Primær PE menes overvejende at være biologisk betinget pga. forstyrrelse af den serotonerge neurotransmission eller hypersensibilitet af penis med medfølgende psykosociale konsekvenser [11]. Modsat er sekundær PE primært betinget af psykosociale forhold, som parforholdsproblemer og præstationsangst eller af somatisk sygdom i form af betændelse i prostata eller hypertyroidisme [10, 11].

Diagnostik

Diagnosen bygger primært på en grundig anamnese med et konkret estimat af tiden til ejakulation. Her vil en del, specielt yngre mænd, have urealistiske forventninger, der må korrigeres. Desuden er det væsentligt, at det udelukkende er klinisk relevant PE, hvis der er tale om vedvarende og ufrivillig for tidlig ejakulation, som har negative konsekvenser for manden og/eller hans partner. Endelig skal der spørges til samtidig forekomst af erektil dysfunktion. Som hjælp til udredningen er der udviklet flere spørgeskemaer, f.eks. Premature Ejaculation Diagnostic Tool [12]. Udredningen suppleres med en undersøgelse af de eksterne genitalier og prostata, hvilket som oftest vil vise normale forhold. Hvis der er mistanke om specifikke årsager, undersøges der for dem.

Før behandling af PE påbegyndes, er det vigtigt at forventningsafstemme og om muligt at inkludere partneren i behandlingen. Ved erektil dysfunktion behandles denne først [13].

Behandling

Behandling af PE spænder fra adfærdsteknikker til medicinsk behandling. De hyppigst anvendte adfærdsteknikker er stop-start- og squeezeteknikker [14], hvor den seksuelle stimulation pauseres umiddelbart før ejakulation med eller uden afklemning af glans penis, hvilket vil føre til en reduceret erektion og dæmpe ejakulationsrefleksen. Teknikkerne har effekt i 50-60% af tilfældene, men effekten er kortvarig og svinder, når øvelserne stoppes [15].

Desensibilisering af glans penis kan også forsøges. F.eks. kan lokalbedøvende creme påsmøres glans penis 10-30 minutter før seksuel aktivitet. Cremen fjernes igen inden den seksuelle aktivitet for ikke at føre til følelsesløshed hos partneren. I en metaanalyse fra 2016 fandt man en seksdobling af tiden til ejakulation ved brug af lidocain/prilocain vs. placebo [16].

Dapoxetin, som er en korttidsvirkende selektiv serotoningenoptagelseshæmmer (SSRI), er den eneste godkendte systemiske medicinske behandling for PE og kan anvendes ved både primær og sekundær PE. Startdosis er 30 mg, som tages 1-3 timer før seksuel aktivitet, maks. én gang i døgnet. Ved udeblivende eller mangelfuld effekt kan dosis øges til 60 mg. I en opgørelse over randomiserede studier med over 6.000 mænd med PE fandt man en signifikant effekt af dapoxetin vs. placebo målt på både IELT og selvrapporterede PE-endepunkter [17]. Bivirkninger var kvalme, svimmelhed og hovedpine. Desuden har adfærdsteknikker i kombination med dapoxetin vist større effekt end behandling med dapoxetin alene hos mænd med primær PE [18]. P.t. er dapoxetin ikke tilgængeligt i Danmark pga. dårligt salg. Endelig er der dokumentation for, at fast behandling med almindelige SSRI-præparater og tramadol umiddelbart før seksuel aktivitet har effekt, men disse stoffer kan pga. bivirkninger ikke anbefales [10].

FORSINKET EJAKULATION

Prævalensen af forsinket ejakulation (delayed ejaculation (DE)) er formentligt stigende med alderen med prævalenser på helt op mod 30-40% [10]. Kendetegnende for DE er ejakulationstider på 30 minutter eller længere og ofte fravær af orgasme [19]. Dette er frustrerende for både manden og hans partner, og nogle gange stoppes den seksuelle aktivitet. Analogt med PE opdeles DE i en primær og en sekundær form.

Ætiologi

Forsinket ejakulation kan opstå ved påvirkning af ejakulationens spinale koordinationscenter eller de involverede perifere nerver. Således ses DE (og anejakulation) som følge af neuropati, rygmarvsskade og kirurgisk skade f.eks. ved blære-, prostata- eller rectumkirurgi. Af andre medicinske årsager kan nævnes urogenitale infektioner, testosteronmangel, hypotyroidisme og anvendelse af lægemidler såsom antipsykotika, SSRI, tricykliske antidepressiva og thiazider [20]. Desuden kan alkohol- og stofmisbrug medføre DE, og endelig er der flere psykosociale årsager [20].

Diagnostik

Diagnosen stilles ved grundig anamnese, hvor det især er vigtigt at afklare, om ejakulation nogensinde forekommer, eller om der i stedet er tale om anejakulation, som er den vigtigste differentialdiagnose. Der fokuseres desuden på medicinbrug og neurogen komorbiditet. Objektivt undersøges de eksterne genitalier og prostata, der foretages neurologisk undersøgelse, og specifikke årsager afdækkes om nødvendigt.

Behandling

Behandlingen af DE retter sig mod den udløsende årsag. Det er vigtigt at seponere eller reducere dosis af medikamenter, som kan forårsage DE. Flere strategier for medicinsk behandling har været forsøgt, herunder behandling med den cannabinoide neurotransmitter anandamid [21], men mangelfuld evidens gør, at der ikke findes en godkendt medicinsk behandling [22]. Hvis DE er årsag til infertilitet, kan der forsøges med penil vibrationsbehandling (PVS), elektroejakulation eller kirurgisk udhentning af sædceller.

RETROGRAD EJAKULATION

Som følge af tilbageløb af ejakulatet til blæren vil vandladning efter ejakulation/orgasme ofte være skyet. Nogle mænd med RE oplever tillige manglende orgasmefølelse.

Ætiologi

En utilstrækkelig kontraktion af blærens interne sfinkter, og dermed RE, kan opstå ved skade på ejakulationsrefleksen, ved direkte skade på muskelfunktionen eller ved nedsat funktion af muskulaturen pga. medicin [1, 23]. Tilstanden opstår derfor ofte som led i behandlingen af forstørret prostata, hvor alfablokkere hæmmer muskelsammentrækningen, og hvor man ved transuretral resektion af prostata fjerner fibrene i den interne sfinkter. Blandt de neurogene årsager fylder diabetisk betinget RE meget (diabetisk neuropati), men også rygmarvsskade, retroperitoneal kirurgi, dissemineret sklerose og medfødte spinale lidelser kan føre til anejakulation [6].

Diagnostik

Ved udredning for RE bør der spørges til forekomst af orgasme med lille eller manglende ejakulat og til forekomst af skyet urin efter orgasme. Desuden afdækkes mulige årsager ved at spørge til mandens sygehistorie og aktuelle medicinbrug. Anamnesen afgør videre udredning afhængigt af mistanke om en specifik årsag. Supplerende undersøges de eksterne genitalier og prostata, og der foretages en neurologisk undersøgelse. Endelig kan postorgastisk urin mikroskoperes for tilstedeværelsen af sædceller.

Behandling

Behandlingen afhænger af mandens og partnerens ønsker og er særlig relevant ved infertilitet. Initialt seponeres alfablokkere, og man kan forsøge med alfastimulerende lægemidler, såsom pseudoephedrin, der i nogle tilfælde kan medføre antegrad ejakulation [24, 25], og i enkelte pilotstudier har man beskrevet kollageninjektioner omkring blærehalsen for at hindre tilbageløb af ejakulatet [26]. Dette tilbydes dog ikke i Danmark. Ved fertilitetsønske kan sædceller oprenses fra urinen, forudgået af alkalinisering af urinen, eller man kan foretage kirurgisk udhentning af sædceller, hvor en nåleaspiration vil være tilstrækkelig, med succesrater ved normal testikelfunktion tæt på 100% [27].

ANEJAKULATION

Tilstanden opdeles i neurogen og behandlingsudløst anejakulation og skal skelnes fra RE og DE. Endelig menes anejakulation i nogle tilfælde at have en betydelig psykosocial komponent [10]. Mange mænd med anejakulation har samtidig erektil dysfunktion.

Ætiologi

Neurogen anejakulation har samme mulige årsager som neurogent betinget RE, og de samme præparater kan forårsage enten DE eller anejakulation. Desuden er fjernelse af prostata som led i behandling for prostatakræft en relativt hyppig årsag til anejakulation.

Diagnostik

Udredningen hviler på anamnesen, hvor man især skal afklare, om der nogensinde forekommer ejakulation, og om manden oplever orgasme. Supplerende bør der foretages undersøgelse af de eksterne genitalier og prostata samt neurologisk undersøgelse, mens andre undersøgelser foretages ved mistanke om en specifik underliggende årsag.

Behandling

Behandling foretages næsten udelukkende ved fertilitetsønske. Her kan behandling med alfaagonister forsøges, men ofte er der behov for assisteret ejakulation og i nogle tilfælde kirurgisk udhentning af sædceller [5, 28]. Førstevalget er PVS, der er en ikkeinvasiv metode til frembringelse af ejakulation hos rygmarvsskadede mænd. Den medicinske vibrator anbringes på glans penis, og der stimuleres, typisk i to minutter ad gangen med succes i 70-90% af tilfældene [29]. En af fordelene ved PVS er, at proceduren kan foretages hjemme af parret selv, hvor ejakulatet opsamles og anvendes til hjemmeinsemination. I den største opgørelse af dette lykkedes det for 60 ud af 140 par at opnå graviditet [30]. Ved mislykket PVS kan elektroejakulation anvendes [28]. Her placeres en elektrisk probe i rectum, og der stimuleres i området omkring prostata og sædblærerne.

KONKLUSION

Ejakulationsforstyrrelser er en gruppe meget forskellige tilstande med stor betydning for manden og hans partner. Samlet er de blandt de hyppigste seksuelle dysfunktioner hos mænd, og særligt hyppig er PE. Fælles for ejakulationsforstyrrelserne er, at anamnesen er det vigtigste redskab i diagnostikken. I behandlingen af ejakulationsforstyrrelser er forventningsafstemning og inklusion af partneren vigtig. Der findes flere behandlingsmuligheder for PE, mens muligheder for behandling af DE er rettet mod de udløsende årsager. Endelig kan infertilitet som følge af DE, RE og anejakulation behandles effektivt.

Korrespondance: Christian Fuglesang S. Jensen.

E-mail: fullejensen@gmail.com

Antaget: 7. januar 2020

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 27. januar 2020

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk