Ekstern otitis

Ekstern otitis (EO) defineres som en infektion i huden i øregangen. EO er en hyppigt forekommende og ofte en smertefuld sygdom, som behandles i både primær-, sekundær- og tertiærsektoren. De seneste år er der kommet flere præparater til behandling på markedet både i håndkøb og på recept.

EO kan være både en akut og en kronisk tilstand. Gentagen opblussen af EO efter endt lokalbehandling tyder på alvorligere infektion. Hvis infektionen breder sig som ostitis i den underliggende knogle, er der tale om nekrotiserende EO. Prædisponerede patienter skal identificeres tidligt og henvises til en øre-næse-hals (ØNH)-læge. Denne artikel giver et overblik over den typiske præsentation, ætiologi, komplikationer og behandling af EO.

ÆTIOLOGI

Øregangens hud er en barriere mod omgivelserne og beskytter mod allergener og mikroorganismer. Huden og cerumen opretholder et tørt og hydrofobt miljø. Øregangen er normalt et surt miljø med en pH på ca. 4,0, hvilket skal ses i forhold til hudens normale niveau på ca. 4,8 [1]. Ved inflammation i huden i øregangen bliver miljøet mere alkalisk med pH op til 5-6 [2, 3].

Ved begyndende inflammation er lipid-syre-balancen ændret, huden bliver tiltagende ødematøs, og der kan opstå brud på epitellaget med invasion af bakterier eller svampe [4]. Hermed tilkommer ekssudat, som sammen med ødemet og pus skaber tillukning af øregangen. EO er mest prævalent i lande med fugtigt miljø og ses desuden ofte efter badning i pool eller havvand [5]. Andre disponerende faktorer for EO ses i Tabel 1.

Normalfloraen (mikrobiomet) i øret domineres af Cutibacterium (tidligere Propionebacterium) acnes samt koagulasenegative stafylokokker, f.eks. Staphylococcus capitis. Af svampe er Malassezia-arter hyppige [6].

Ved EO diagnosticeret i primærsektoren (data fra Storbritannien) rapporteres hyppigt Pseudomonas-arter, Staphylococcus-arter, Streptococcus-arter og svampe [7]. I sekundærsektoren ses på bakteriesiden hyppigst P. aeruginosa (ca. 39%) og Enterobacterales f.eks. Escherichia coli, Proteus-arter hos ca. 25%, S. aureus hos ca. 14% og hæmolytiske streptokokker kun hos 2% af patienterne [8].

I et tyrkisk studie har man påvist både alders- og sæsonvariation i forhold til, hvilke bakterier der isoleres. Hvor grampositive bakterier som Staphylococcus- og Streptococcus-arter dominerede hos mindre børn (0-10 år), dominerede Pseudomonas, Enterobacterales og svampe i den ældre aldersgruppe. Grampositive bakterier sås især vinter og forår, Enterobacterales især om sommeren og Pseudomonas især sommer og efterår [8]. Blandingsinfektioner med flere species er beskrevet hos ca. 15% [9]. I sommermånederne kan ses bakteriel EO med havvandsbakterier som f.eks. Shewanella-arter 1-5 dage efter eksponering [10]. Ved kronisk EO pga. perforation af trommehinden findes ofte patogener, der ellers typisk er associeret med otitis media, f.eks. S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarhalis og S. pyogenes [11].

Ved nekrotiserende EO er ætiologien oftest P. aeruginosa, og kun en mindre andel skyldes andre mikroorganismer, f.eks. S. aureus eller Aspergillus-arter [12].

Den præcise andel af EO forårsaget af svampe i Danmark kendes ikke, men angives i andre europæiske studier til at ligge på 15-30%. Længerevarende behandling med øredråber med antibiotika kan udløse fungal EO. Overordnet forårsages fungal EO oftest af Candida (primært C. albicans og C. parapsilosis) og Aspergillus (primært A. niger, A. flavus og A. fumigatus) [13-15].

SYMPTOMER OG DIAGNOSTIK

EO giver svære smerter, kløe, nedsat hørelse, flåd, okklusionsfornemmelse og ømhed ved tryk på tragus. Ved oto(mikro)skopi ses en rød og hævet øregang med varierende grader af detritus (Figur 1). Ved EO forårsaget af otomykose med skimmelsvamp ses ofte hyfer. Ved behandlingssvigt efter lokalbehandling skal der henvises til en privatpraktiserende ØNH-læge. Her bør udføres podning mhp. mikrobiologisk diagnostik. Der skal oprenses, så trommehinden kan visualiseres. Ved tympanometri kan der påvises væske i mellemøret. Ved mistanke om komplikationer skal der henvises til et hospital, hvor undersøgelserne kan suppleres med billeddiagnostik og blodprøver (Figur 2).

Andre tilstande kan forveksles med EO eller være til stede samtidigt: akut otitis media, myringitis, furunkel, øregangskolesteatom, erysipelas (involverer ydre øre eller kind), perikondritis (involverer kun ydre øre fraset lobulus), nekrotiserende ekstern otitis, allergisk kontaktdermatitis eller øregangskarcinom. Ved mistanke om karcinom – særligt ved nekrotiserende EO – skal der udføres biopsi fra øregangen suppleret med biopsi i generel anæstesi af underliggende væv/knogle.

KOMPLIKATIONER

EO kan sprede sig til omliggende strukturer og give alvorlige komplikationer. Absces-, granulations- og polypdannelse i øregangen kan være tegn på tiltagende infektion. Spredning af EO til temporalbenet med ostitis kaldes nekrotiserende EO, og der skal opstå mistanke om dette ved behandlingsrefraktær EO varende > 3-4 uger [16] og tiltagende smerter. Nekrotiserende EO ses hyppigst hos patienter med diabetes og andre immunkompromitterede patienter og skyldes oftest P. aeruginosa [12, 17]. Nekrotiserende EO kræver hurtig diagnostik og intensiv behandling på et hospital. Trods dette er mortaliteten på ca. 2,5% [18]. Behandlingen består af langvarig tostofs i.v.-givet antibiotika justeret efter resistensbestemmelse og daglig oprensning af øret. Infektionen kan sprede sig til basis cranii og påvirke funktionen af kranienerverne VII, IX, X, XI og XII, hvilket er et dårligt prognostisk tegn. Andre komplikationer som meningitis, encefalitis og sinustrombose er sjældne, men potentielt fatale. Nekrotiserende EO udredes med otomikroskopi, måling af infektionstal, blodsukkerniveau, bloddyrkning og lokal podning samt relevant radiologisk undersøgelse. Vha. diagnostik med ^99mTc-knoglescintigrafi kan man påvise knoglenedbrydning, og metoden er velegnet til tidlig diagnostik. CT er egnet til senere i forløbet at identificere udbredelsen af ossøs destruktion og spredning til basis cranii. Med MR-skanning kan man påvise spredning af infektion til bløddele relateret til temporalbenet, absces, flegmone og sinustrombose. PET/CT kan anvendes til at følge forløbet af sygdommen [19].

BEHANDLING

Øregangen er oftest selvrensende. I tilfælde af cerumenophobning kan praktiserende ØNH-læge foretage oprensning under otomikroskopi. Ved lette tegn på EO kan øregangen skylles med ørespray [20] (Burows væske indeholdende aluminiumacetat, aluminiumacetotartrat og eddikesyre med pH 3–4) eller 37 °C varm eddikevandsopløsning (1 del husholdningseddike blandet med 5-10 dele vand), som hæmmer vækst af bakterier og svampe [21]. Behandling med eddikevandsopløsning bør ikke fortsættes > 14 dage.

Når EO er diagnosticeret, skal der iværksættes lokalbehandling. Tidligt i sygdomsforløbet er øregangen ikke tillukket helt, og der kan dryppes med øredråber. Førstevalg er øredråber med ciprofloxacin i kombination med et steroidpræparat, som skal benyttes i 7-10 dage. De lokale midler optages kun i ringe grad og giver sjældent systemiske bivirkninger [22]. Hvis der ikke er pus/detritus/fugt i øregangen, og hvis trommehinden kan visualiseres, kan behandling initialt varetages af en praktiserende læge. Ved behov for oprensning eller ved behandlingssvigt skal patienten henvises til en praktiserende ØNH-læge, som kan foretage otomikroskopi med oprensning af øret, fjernelse af evt. polypdannelse og punktering af øregangsabsces. Hvis øregangen er for ødematøs, skal der også henvises til en praktiserende ØNH-læge, der kan isætte en gazestrimmel eller en lille skumstav med øredråber [23]. Herefter kan patienten selv applicere øredråber i hjemmet. Hvis der samtidig er perforation eller dræn i trommehinden, skal der anvendes ciprofloxacin og dexamethason eller ciprofloxacin og fluocinolonacetonid, som er godkendt til dette.

Ciprofloxacin har en god effekt på P. aeruginosa, men ved resistens kan man forsøge med dråber, der indeholder hydrocortison, oxytetracyclin og polymyxin B. Erfaringsmæssigt har ciprofloxacin også effekt på S. aureus, nok pga. de høje antibiotikakoncentrationer, der opnås ved lokalbehandling. Havvandsbakterierne Shewanella-species og Vibrio-species vil typisk også være følsomme for ciprofloxacin.

I et randomiseret studie fra 2003 blev der inkluderet 213 patienter med EO, som fik lokalbehandling med eddikevand, eddikevand med steroid eller antibiotika med steroid. Resultaterne viste, at eddikevand med steroid var bedre end eddikevand alene. Der var ingen forskel på eddikevand med steroid eller antibiotika med steroid. Dette illustrerer vigtigheden af at bruge øredråber med steroid til EO [21].

I et Cochranereview fra 2010 fandt man få studier af høj kvalitet om behandling af EO. Der var ingen klinisk relevante forskelle i outcome på de topikale midler, som blev undersøgt [24]. Den generelle konsensus er dog at bruge øredråber med antibiotika og steroid. Lokalbehandling med oprensning hos en ØNH-læge skal altid afprøves før systemisk behandling. Systemisk behandling skal først gives ved behandlingssvigt eller ved udbredelse uden for øregangen. Peroral systemisk behandling skal varetages af en ØNH-læge efter podesvar. Evidensen for peroral antibiotikabehandling for EO er svag [25], derfor skal der ved manglende respons på peroral behandling eller mistanke om komplikationer henvises til hospital og udredes som anført.

Under indlæggelse behandles empirisk med i.v. givet ciprofloxacin 600 mg × 2 samt i.v. givet piperacillin/tazobactam 4/0,5 g × 4 samt ciprofloxacin øredråber med steroid. Denne behandling er målrettet P. aeruginosa, men tilrettes efter dyrkningssvar og resistensbestemmelse. Der skal også overvejes biopsi for at udelukke karcinom [26].

Smerter ved EO kan være særdeles fremtrædende. Paracetamol og ibuprofen eventuelt i kombination med et opioidpræparat anbefales.

Der er stor variation i diagnostik og behandling af otomykoser i Danmark [27]. Grundig oprensning af øret er en vigtig del af behandlingen. Der kan behandles med antifungal creme på gaze, som skiftes 2-3 gange om ugen [26]. Behandlingen bør fortsættes i mindst tre uger, da for tidlig seponering af behandlingen hyppigt fører til recidiv. Af de topikale antifungale midler på markedet bruges primært azolpræparater (miconazol og clotrimazol), der har bred aktivitet imod gærsvampe (f.eks. Candida-species) og skimmelsvampe (f.eks. Aspergillus-species). Generelt har de topikale azoler god effekt [28]. Enkelte azolpræparater er på markedet i kombination med et svagt eller middelstærkt virkende glukokortioid (triamcinolonacetonid/econazol og hydrocortison/miconazol). Disse har god effekt på de fungale infektioner af eksematøs baggrund. Man kan også pensle med methylrosanilin, der anvendes som et antiseptika; dog er dette ototoksisk, hvorfor det skal undgås ved perforation af trommehinden. Også terbinafin (allylamin) og i nogen udstrækning nystatin (et polyen) anvendes i Danmark til topikal behandling [27]. Terbinafin har in vitro særlig effekt mod dermatofytter, men også visse Aspergillus-species som A. flavus, A. terreus og A. niger. Der foreligger få publicerede data for human anvendelse af topikal terbinafin. Ved påtænkt systemisk behandling anbefales altid identifikation og resistenstest af hensyn til påvisning af særligt azolresistens i såvel Candida som A. fumigatus. Fluconazol har ingen effekt på skimmelsvampe, hvorfor bredspektret azol bør vælges. Systemisk behandling af otomykose er en højt specialiseret opgave og foregår på en ØNH-hospitalsafdeling under mikrobiologisk og infektionsmedicinsk vejledning.

KONKLUSION

EO er en hyppig sygdom, som behandles i både primær-, sekundær- og tertiærsektoren i Danmark. Symptomer er øresmerter, kløe, okklusionsfornemmelse, nedsat hørelse og flåd. De fleste tilfælde skyldes en bakteriel infektion med P. aeruginosa eller S. aureus, men der ses også ofte Candida- og Aspergillus-infektion. Behandlingen ved mistanke om bakteriel infektion er øredråber indeholdende steroid og antibiotika. Otomykoser kan behandles med antimykotika på gaze. Lokalbehandling med hyppig oprensning og øredråber med steroid bør altid prøves før systemisk behandling. Ved tillukket øregang, som kræver oprensning, bør den praktiserende læge i første omgang henvise videre til en praktiserende ØNH-læge. De komplicerede behandlingsrefraktære tilfælde, som man oftest ser hos patienter med diabetes eller immunkompromitterede patienter, skal henvises videre til en ØNH-afdeling på et sygehus.