Ekstrapulmonal tuberkulose som årsag til kompleks perianal fistelsygdom

Tuberkulose (tb) er en udbredt sygdom globalt set og en af de hyppigste årsager til infektionsrelateret død [1]. I Danmark diagnosticeres årligt over 200 tilfælde af tb [2], hvoraf 20% har ekstrapulmonal tb, som ved gastrointestinal affektion kan forveksles med mb. Crohn og andre granulomatøse lidelser [1, 3]. Denne kasuistik præsenterer diagnostik og behandling af en ung kvinde, oprindelig fra et tb-højincidensland, med årelang, progredierende, kompleks fistelsygdom.

SYGEHISTORIE

En 28-årig, dansk kvinde – adopteret fra Filippinerne i femårsalderen og med kendt, kronisk, ubehandlet, inaktiv hepatitis B-virusinfektion – blev henvist til kirurgisk udredning på mistanke om anal fistellidelse grundet mangeårig, intermitterende abscedering perianalt. Indledende udredning med endoanal UL-skanning demonstrerede en anterior, transsfinkterisk hesteskofistel. Podning fra abscesdannelse var uden vækst ved (resistens)dyrkning. Biopsier fra fistelvævet viste kronisk inflammation uden granulomer, og initialt behandledes med setondrænage (Figur 1). Trods dette og et enkelt lukningsforsøg med fibrinklæber progredierede sygdommens kompleksitet med både supralevatore og intrasfinkterisk blinde udløbere. Parallel ileokoloskopi, fækal calprotectin-niveau og MR-skanning af tyndtarm var upåfaldende, men rebioptering fra fistel viste ikkenekrotiserende granulomer. Patienten henvistes derfor til gastromedicinere på mistanke om mb. Crohn.

På grund af den komplekse, perianale fistel samt biopsier med granulomer blev patienten evalueret med henblik på antitumornekrosefaktor-α-behandling. Her udkom screeningen med positiv interferon-γ-test, mens røntgenbilledet af thorax var normalt. Som følge af henholdsvis den positive interferon-γ-test og især patientens oprindelsesland overvejedes tb. Fistelgangen blev re-rebiopteret, og ufikseret væv blev sendt direkte til Afdeling for Tuberkulose og Mykobakterier, Statens Serum Institut. PCR-analyse viste Mycobacterium tuberculosis-kompleks, der blev foretaget dyrkning af M. tuberculosis, og mistanken om ekstrapulmonal tb blev dermed bekræftet. Medicinsk terapi med ethambutol, isoniazid, pyrazinamid og rifampicin samt pyridoxin blev indledt via lungemedicinsk afdeling, og ved opfølgende, kirurgisk vurdering var sekretion og smerter aftaget eklatant på linje med den objektive inflammation omkring fistelgangene. Grundet risiko for absces var fistlerne nu aflastet med seton, men der blev planlagt nyt lukningsforsøg ved afsluttet anti-tb-terapi.

DISKUSSION

Ekstrapulmonal tb i gastrointestinalkanalen er sjælden i Danmark og udgør kun 1% af samtlige tilfælde af tb [2]. Infektionen er hyppigst lokaliseret ileocøkalt, og symptomerne er typisk mavesmerter, diarré, vægttab og feber. Gastrointestinal blødning kan forekomme, men er mere usædvanlig, og mulige komplikationer omfatter obstruktion, perforation og fisteldannelse. Hos 25-50% noteres en palpabel udfyldning i højre fossa [4]. Ifølge Danmarks Statistik blev der i 2021 konstateret 208 nye tilfælde af tb i Danmark, hvoraf 45 (22%) var ekstrapulmonal tb, og af disse havde kun tre patienter (1%) – alle af udenlandsk herkomst – isoleret affektion af tarmen [2].

Selv om ekstrapulmonal tb i gastrointestinalkanalen er en sjælden diagnose, er den betydningsfuld, da opstart af immunsuppressiv behandling af formodet mb. Crohn kan give fulminant forløb af tb, hvilket er alvorligt. Diagnosen skal derfor stilles. Anamnese og screeningstest kan rejse mistanke om underliggende tb, der kan ligge latent i mange år og som her sikkert siden tidlig barndom. Selve diagnosen baseres på mikroskopi, PCR-analyse og dyrkning af biopsier opnået ved koloskopi eller laparoskopi [4]. Perianal sygdom diagnosticeres efter samme principper, men en negativ førsteprøve udelukker ikke tb, hvorfor prøver må gentages ved stærk, klinisk mistanke. Andre mulige differentialdiagnoser til tb er neoplasme samt infektion med Entamoeba histolytica, Actinomyces israelii eller Yersinia [4].

Behandling af ekstrapulmonal tb i tarmgebetet er primært medicinsk og svarer som udgangspunkt til behandling af pulmonal tb. Den gives oftest i seks måneder og består af en kombination af fire forskellige præparater (ethambutol, isoniazid, pyrazinamid og rifampicin), forudsat at resistens ikke findes eller forventes [3, 5].

Sammenfattende er tb en sjælden, men vigtig differentialdiagnose ved kompliceret fistelproblematik, mb. Crohn m.m. Den skal overvejes ved samtidig, kendt tb eller ved relevant eksposition, f.eks. kontakt til tb-tilfælde eller oprindelse fra tb-højincidenslande. Behandlingen er effektiv og sker efter samme principper som ved pulmonal tb. Denne kasuistik illustrerer vigtigheden af en god klinik og et godt, tværprofessionelt samarbejde og understøtter argumentet for screening for tb ved start af biologisk behandling.