Ekstrauterin graviditet med gestagenspiral in situ

Gestagenspiralen (Mirena), der frigiver 20 mikrogram levonorgestrel intrauterint om dagen, er meget hyppigt anvendt på indikationerne menoragi, endometriose og på grund af dens sikre antikonceptive egenskab. I 2007 blev der i Danmark solgt 22.935 gestagenspiraler [1]. Det vides ikke, på hvilken indikation, disse er oplagt. Pearlindekset for gestagenspiralen er 0,1 [2], hvilket er på niveau med kvindelig sterilisation. Til sammenligning har kobberspiralen et Pearlindeks på 0,5-3 [3]. Den høje sikkerhed skyldes, at gestagenspiralen har flere antikonceptive angrebspunkter. Cervikalsekretets viskositet ændres, og det gør spermatozoernes passage igennem cervikalkanalen vanskeligere, spermatozoernes motilitet i uterus og salpinges hæmmes, og endometriets følsomhed over for cirkulerende østradiol supprimeres. Sidstnævnte gør endometriet tyndt og derved uegnet til implantation af blastocysten. Det er dog i litteraturen kontroversielt, hvorvidt ændringen i cervikalsekretet har afgørende betydning for den antikonceptive egenskab, og vi beretter her om et tilfælde med ekstrauterin graviditet på trods af gestagenspiral in situ.

Sygehistorie

En 37-årig fire-para blev indlagt akut pga. tiltagende underlivssmerter. Alle fire børn var født vaginalt, og sidste fødsel lå præcis et år tilbage. Patienten fik otte uger post partum oplagt gestagenspiral, hvorpå der havde været en forventelig månedlig blødning af pletblødningslignende karakter. To-tre uger før den aktuelle hændelse var der imidlertid kommet kraftigere og mere uregelmæssige menstruationslignende blødninger samt intermitterende smerter i venstre fossa.

Ved indlæggelsen var patienten afebril og cirkulatorisk stabil.

Paraklinisk: U-humant koriongonadotropin (HCG) positiv, serum-HCG 964 internationale enheder (IE)/l og serumhæmoglobin 6,1 mmol/l.

Ved gynækologisk undersøgelse fandt man betydelig ømhed svarende til venstre parametrium, men ingen sikre udfyldninger. Spiralsnor var in situ i orificium, hvorfra der også var en lille smule frisk blødning.

Ved vaginal ultralydsskanning var der ikke tegn på intrauterin graviditet, men et tydeligt spiralekko fra uterinkaviteten. Ved venstre ovarium blev der fundet en velafgrænset, glat 50 × 45 mm stor struktur, der blev tolket som en ekstrauterin graviditet (Figur 1 ). Der var desuden en del fri væske i fossa Douglassi.

Der blev lavet akut laparoskopisk venstresidig salpingektomi på grund af en rumperet ekstrauterin graviditet i venstre tuba. Gestagenspiralen blev fjernet under samme indgreb efter patientens ønske. Det postoperative forløb var ukompliceret.

Diskussion

Graviditet på trods af brug af gestagenspiral er sjældent forekommende. Risikoen for ekstrauterin graviditet ved brug af gestagenspiral er 0,02 pr. 100 kvindeår [4]. Til sammenligning er risikoen for ekstrauterin graviditet hos baggrundspopulationen, der ikke anvender prævention, 1,2-1,6 pr. 100 kvindeår. I et retrospektivt studium med 17.360 kvinder, der brugte gestagenspiral, fandt Backman et al , at blandt graviditeter på trods af gestagenspiral in situ var 62,5% af 40 graviditeter med »ægte« spiralsvigt ekstrauterint lokaliseret [5]. Vi beskriver et af disse meget sjældne tilfælde med ekstrauterin tubar graviditet på trods af gestagenspiral in situ. Ved systematisk søgning i litteraturen er vi kun stødt på få beskrevne tilfælde.

Knap to tredjedele af de indtrådte graviditeter med gestagenspiral er ikke et resultat af et »ægte svigt«, men kan tilskrives andre faktorer som f.eks. ikke erkendt tidlig graviditet ved oplægningstidspunktet (lutealfasegraviditet), fejlagtigt oplagt/displaceret spiral eller uerkendt afstødning af spiralen [5]. I vores tilfælde var der tale om et ægte svigt. Nogle graviditeter med spiral kan forebygges ved at forbeholde dag 1-7 i menstruationscyklus som oplægningstidspunkt, alternativt ved oplægning i forbindelse med kirurgisk abort. Ved mistanke om fejlagtigt oplagt/displaceret spiral bør patienten henvises til gynækologisk speciallæge for at få bekræftet, om spiralen er lokaliseret korrekt i uterinkaviteten. Risikoen for afstødning af spiralen er størst i de første måneder efter oplægningen [4], hvorfor det anbefales, at kontrollere patienten med gynækologisk undersøgelse 2-3 måneder efter oplægningen samt ved ændringer i blødningsmønstret. Ændret blødningsmønster og underlivssmerter hos en kvinde i den fertile alder med gestagenspiral kan være symptomer på utilsigtet graviditet. Der kræves særlig opmærksomhed i de tilfælde, hvor graviditet påvises med gestagenspiral in situ, da risikoen for ekstrauterin graviditet og dermed også en potentielt livstruende tilstand er stor.

Mette Schou Mikkelsen , Elmehaven 28, 8520 Lystrup. E-mail: mette-michael@info.dk

Antaget: 17. juli 2009

Først på nettet: 4. januar 2010

Interessekonflikter: Ingen