Skip to main content

Ekstrem hyperkalkæmisk krise hos en patient med malignt lymfom

Læge Signe Engkjær Christensen, læge Thais A.L.D. Pedersen & 1. reservelæge Claus Højbjerg Gravholt Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, Medicinsk-endokrinologisk Afdeling C

3. nov. 2005
4 min.


Svær hyperkalkæmi er livstruende. Hyperkalkæmisk krise defineres ved plasma total korrigeret calcium (P-total-korr.-calcium) > 4,00 mmol/l eller P-total-korr.-calcium > 3,50 mmol/l ledsaget af påvirket nyrefunktion (P-kreatinin > 200 μ mol/l) eller ledsaget af almensymptomer. De hyppigste årsager til hyperkalkæmi er primær hyperparatyroidisme (PHP) og malign sygdom [1]. Den maligne hyperkalkæmi kan udløses af: a) tumorproduceret PTH-relateret peptid (PTHrP) [2], b) tumorproduceret 1,25(OH)2 D [3], c) tumorproducerede osteoklaststimulerende cytokiner, der øger knoglenedbrydningen, og d) osteolytiske knoglemetastaser med direkte knogleinvasion [4]. Vi omtaler her en patient med meget svær hyperkalkæmi (P-total-korr.-calcium 7,13 mmol/l) betinget af malignt lymfom.

Sygehistorie

En 50-årig mand blev indlagt akut pga. rygsmerter. Han klagede over nedsat appetit og et vægttab på 10 kg over flere år. Der var ikke kvalme, opkastninger, tørst eller polyuri, men patienten var klinisk dehydreret. Han svarede med betydelig latenstid, huskede dårligt og var pensioneret pga. malersyndrom. Der blev fundet P-total-korr.-calcium 7,13 mmol/l (2,20-2,52) med få kliniske symptomer.

Et ekg viste sinusrytme, negativ T-tak i III og 1 mm ST-elevation i V1-V5 [5]. Kort QT-interval, arytmier, AV-blok eller bradykardi var ikke til stede.

Fra dag to havde patienten sinusrytme, negativ T-tak i V1 og III samt 1 mm ST-depression over forvæggen og ingen brystsmerter. P-kreatinin var steget fra 100 μ mol/l til 283 μ mol/l over ca. 14 dage forud for indlæggelsen. Der var hypomagnesiæmi med P-magnesium på 0,48 mmol/l (0,70-1,10). Basisk fosfatase var 486 U/l (80-270).

Der var supprimeret P-parathyroideahormon (P-PTH) 1,0 pmol/l (1,6-6,9) og P-1,25(OH)2 D 19 pmol/l (60-180), dog var P-PTHrP let forhøjet, 3,8 pmol/l (< 2,6). På dag 2 var P-total-korr.-calcium 5,19 mmol/l og P-ioniseret calcium 2,60 mmol/l. En CT af abdomen viste patologiske glandelkonglomerater både supra- og infradiafragmalt, samt osteolytiske processer i columna og bækken. Der var biklonal M-komponent i plasma. En biopsi fra et af glandelkonglomeraterne viste diffust, storcellet non-Hodgkins B-celle-lymfom. Patienten blev behandlet med intensiv væsketerapi, calcitonin, bisfosfonat (pamidronat), glukokortikoid og magnesiumtilskud. P-total-korr.-calcium normaliseredes på dag 11, og nyrefunktionen normaliseredes på dag 19 (Figur 1 ). Patienten blev monitoreret for en eventuel udvikling af tumorlysesyndrom. Han blev på dag 9 overflyttet til hæmatologisk afdeling til kemoterapi.

Konklusion

Ved behandling af store tumormasser med f.eks. prednison kan der opstå tumorlysesyndrom med livstruende stigninger i P-kalium og P-fosfat pga. cellehenfald. P-kalium og P-fosfat forblev normale hos ovennævnte patient.

Behandling af en hyperkalkæmisk krise består bl.a. af rehydrering og korrektion af elektrolytforstyrrelser. Hos denne patient var hypomagnesiæmi til stede ved indlæggelsen. Hypomagnesiæmi kan forekomme ved behandling af hyperkalkæmi, men overses ofte. Patienten fik magnesium peroralt og intravenøst. Diuretika (furosemid) anvendes ved overhydrering. Bisfosfonatbehandling gives intravenøst 1-2 gange pr. uge og effekten ses efter 2-3 døgn. Hyppigere dosering øger risikoen for hypokalkæmi. Calcitonin gives i 1-2 døgn. Glukokortikoider kan anvendes straks efter, at de diagnostiske undersøgelser er udført.

På Århus Sygehus anvendes P-total-korr.-calcium som standardmålemetode ved vurdering af calciumstatus. Analysen er billig, maskinel og uden interpersonelle variationer (modsat P-ioniseret calcium).

Den svære hyperkalkæmi var formentlig betinget af abnorm cytokinproduktion kombineret med osteolytiske knoglelæsioner, dehydrering og vigende nyrefunktion. Der var supprimeret P-1,25(OH)2 D, nedsat PTH (valid måling; detektionsgrænser: 0,05-500 pmol/l) og øget PTHrP. I litteraturen er der kun beskrevet få patienter med malign hyperkalkæmi med P-total-korr.-calcium > 5 mmol/l [5], heriblandt et enkelt high grade B-celle non-Hodgkin-lymfom med P-total-korr.-calcium på 6,58 mmol/l. Tilsvarende hyperkalkæmi er beskrevet som rariteter, betinget af enten Münchhausens syndrom med ekstrem oral indtagelse af calciumkarbonat ledsaget af metabolisk baseose (P-total-korr.-calcium 5,15 mmol/l) eller forgiftning med vand fra Det Døde Hav, som har et meget højt ionindhold (P-total-korr.-calcium 7,05 mmol/l).


Signe Engkjær Christensen, Medicinsk Endokrinologisk Afdeling C, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C.
E-mail: sec@aas.auh.dk

Antaget: 28. April 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet



Referencer

  1. Ralslom S. Treatment of tumorinduced hypercalcemia. I: Body J-J, ed. Tumor bone diseases and osteoporosis in cancer patients. New York: Marcel Dekker Inc., 2000:393-408.
  2. Ziegler R. Hypercalcemic crisis. J Am Soc Nephrol 2001:12;3-9.
  3. Deftos LJ. Hypercalcemia in malignant and inflammatory disease. Endocrinol Metab Clin N Am 2002;31:141-58.
  4. Cunningham SG. Fluid and electrolyte disturbances associated with cancer and its treatment. Nurs Clin North Am 1982;17:579-91.
  5. Rafique A, Katsusuke Y, Takao M et al. Changes in T wave morphology during hypercalcemia and its relation to the severity of hypercalcemia. J Electrocardiol 1989;22:125-32.