Elektrokardiografi med R-test er effektiv i arytmidiagnostikken ved fald

Introduktion: Formålet med dette studie var at vurdere samtlige R-test-undersøgelser ( event recordings) på geriatriske patienter, der blev henvist til faldudredning fra marts 2007 til september 2008. Der var særligt fokus på, om undersøgelsen er relevant, har klinisk betydning, resulterer i overbehandling mv.

Materiale og metoder: I alt 207 patienter (62 mænd og 145 kvinder) indgik. Patienternes gennemsnitsalder var 82,8 år. Alle havde fået foretaget R-testundersøgelse over 5-7 dage. R-testen er programmeret til at gemme et vist antal forskellige arytmier samt nogle sekunder før og efter arytmien, samt en trendkurve, der viser pulsen gennem hele perioden. Der er plads til ca. 20 min optagelse og batterikapacitet til mindst otte døgn. R-testen kan let fjernes og sættes på igen efter behov.

Resultater: I alt 136 patienter havde en upåfaldende hjerterytme, som ikke forklarede deres faldtendens eller nærsynkoper. 34% havde behov for frekvensregulering. 16,4% havde behov for kardiologisk ekspertise på grund af atrioventrikulær eller sinoatrial blok hos 8,8%, taky-brady-syndrom hos 14,7% og ventrikulære arytmier hos 11,8%. Fem patienter blev overflyttet til telemetri, hvoraf fire fik pacemaker, og yderligere to fik det tilbudt men afslog. Seks patienter gik ad mortem.

Konklusion: R-testundersøgelse over 5-7 døgn er af stor diagnostisk betydning i faldudredning hos den geriatriske patient, eftersom 34% havde behov for frekvensregulering og 16,4% for vurdering af en kardiologisk speciallæge. R-testen er ukompliceret, og den tolereres godt af patienterne, men registreringsperioden bør ikke være kortere end 5-7 dage, hvis man skal fange sjældne, men til tider invaliderende arytmier hos den ældre patient.

Baggrunden for den aktuelle undersøgelse er oprettelsen af en faldklinik i Geriatrisk Afdeling på Hvidovre Hospital i 2006, hvor alle henviste patienter fik foretaget en optagelse af deres hjerterytme i forbindelse med udredningen for fald.

Årligt henvender 55.000 personer over 65 år sig til skadestuen, og 41.000 af disse henvendelser er relateret til fald. Fald skyldes ofte et samspil af flere forskellige faktorer, og en af mange er synkoper. Hyppigheden af synkoper stiger med alderen og er formentlig undervurderet [1]. Formålet med oprettelse af faldklinikkerne er at udrede og forebygge de mange fald. En del fald skyldes forstyrrelser i hjerterytmen, som ikke umiddelbart lader sig afsløre ved et konventionelt elektrokardiogram, der kun registrerer ganske få sekunder. Hjerterytmeforstyrrelser kommer ofte uvarslet og kan forekomme med dages til ugers interval, men de er ikke desto mindre alvorlige, og de er vanskelige at detektere og følgelig også at behandle. Mange hjerterytmeforstyrrelser viser sig som besvimelser eller nærbesvimelser, svimmelhed, svaghed og andre uspecifikke symptomer [2]. Anvendelse af R-testen - event-recorderen - i forbindelse med udredningen af fald har allerede nu vist sig at kunne reducere indlæggelsestiden og dermed udgifterne til sundhedsvæsenet [3]. Undersøgelsen af hjerterytmen kan foregå såvel ambulant som under indlæggelse, og undersøgelsen har vist sig anvendelig både til at diagnosticere hyppige såvel som sjældnere arytmier samt i forbindelse med regulering af en allerede kendt atrieflimren [2, 3].

De hidtidige undersøgelser af hjerterytmen hos patienter i faldklinikken har afsløret mange hjerterytmeforstyrrelser, hvoraf mange er behandlet medicinsk og/eller med pacemaker. Men hvad er det egentlig helt konkret, man finder ved disse R-test-undersøgelser? Er fundene relevante, og har de klinisk betydning? Resulterer fundene i overbehandling? Skal alle faldpatienter have foretaget en R-testun-dersøgelse af hjerterytmen? Og skal alle rytmeforstyrrelser hos faldpatienter behandles?

Materiale og metoder

Dette studies undersøgelser foregik i Geriatrisk Afdeling fra marts 2007 til september 2008. Alle patienter, der blev henvist til faldklinikken eller indlagt på afdelingen under diagnosen fald, fik foretaget en R-test-undersøgelse enten ambulant eller under indlæggelsen. R-testen havde en varighed på en uge (5-7 dage). Den blev påsat og fjernet af en dertil specielt uddannet social- og sundhedsassistent eller sygeplejerske og indlæst i det dertil beregnede computerprogram, hvorefter optagelsen blev udskrevet på papir. Resultatet af undersøgelsen blev herefter aflæst og tolket af en speciallæge i geriatri og intern medicin med speciel erfaring inden for arytmidiagnostik. Ved tvivlsspørgsmål blev en kardiologisk speciallæge konsulteret med henblik på rådgivning, tilsyn eller evt. indlæggelse i kardiologisk regi.

I opgørelsen indgik 207 patienter (62 mænd og 145 kvinder). Gennemsnitsalderen var 82,8 (58-95 år), 26 patienter (12,5%) var under 75 år.

R-testen gennemføres ved hjælp af en lille computer på 7,0 × 5,5 cm, dvs. på størrelse med en æske tændstikker, med to 1,4 volts knapcellebatterier. Computeren vejer 40 gram. R-test-computeren monteres med to hjerteelektroder svarende til en V5-afledning, således at en elektrode påklæbes over den nederste del af brystbenet, og en anden elektrode påklæbes under venstre arm på højde med femte ribben. Desuden er der monteret en ledning øverst på R-testen, og denne har patienten rundt om halsen, således at R-testen fremstår som et halssmykke (Figur 1 ). Midt på forsiden af R-testen er der en sort knap, som patienten selv kan aktivere, hvis han eller hun føler et af de symptomer, der førte til hjerterytmeundersøgelsen. Når resultatet efterfølgende aflæses, vil episoden være markeret, og den kan herefter vurderes. R-testen er på forhånd indstillet til at registre et vist antal arytmier af en bestemt type, typisk bradykardiepisoder, takykardi, pauser, ekstrasystoler mv. Der er kapacitet til ca. 20 minutters optagelse. R-testen er ydermere indstillet til at starte optagelsen et vist antal sekunder før og efter, en arytmi forekommer. Desuden registrer en kontinuerlig trendkurve pulsen for hele den periode, i hvilken patienten har R-testen på. Normalt bærer patienten R-testen i en uge (5-7 dage), og der er batterikapacitet til mindst otte dage afhængigt af antallet af arytmier. R-testen kan let tages af og sættes på igen, når patienten skal i bad, og elektroderne kan uproblematisk skiftes ud, når blot de genanbringes på samme sted.

Resultater

Af de 207 undersøgte patienter havde 136 patienter en upåfaldende hjerterytmeoptagelse, som ikke kunne forklare deres faldtendens eller nærsynkoper. I alt 71 patienter (34%) havde behov for frekvensregulering enten i form af seponering af medicin, justering af allerede ordineret medicin eller supplement med ny medicin.

Der blev taget kontakt til en kardiologisk speciallæ ge vedrørende 34 af patienterne (13 mænd og 21 kvinder), hvilket svarer til 16,4% af patienterne. Årsagen til henvendelserne og konsekvenserne af den kardiologiske kontakt fremgår af Tabel 1 .

Af de 34 patienter, der blev henvist til kardiologerne, var der registreret supraventrikulær takykardi hos syv patienter (20,6%), atrioventrikulær eller sinoatrial blok hos tre patienter (8,8%), taky-brady-syndrom hos fem patienter (14,7%) og ventrikulær takykardi hos fire patienter (11,8%). Fem patienter blev overført til Kardiologisk Afdeling til telemetri. Fire af de henviste patienter fik pacemaker, to fik det anbefalet, men afslog, og seks gik ad mortem.

Diskussion

R-testen har inden for de senere år vundet tiltagende indpas i de geriatriske faldklinikker, hvor de bliver brugt som et led i udredningen. De fleste faldpatienter får foretaget en R-testundersøgelse, og flere studier har efterhånden vist, at R-testen er en effektiv og rentabel måde at detektere behandlingskrævende hjerterytmeforstyrrelser på [2, 4]. Metoden er ydermere fundet anvendelig i almen praksis, hvor den har været anvendt på samme indikation med succes. Det blev blot der konstateret, at der er behov for en minimumsregistreringstid på to uger [5].

R-testen adskiller sig fra Holteren, der tidligere har været den hyppigst anvendte metode til længerevarende arytmidiagnostik, bl.a. ved at R-testen har batterikapacitet til at registrere i mindst otte døgn, mens Holteren generelt kun registrerer hjerterytmen i 48 timer. Holteren optager kontinuerligt i 48 timer, mens R-testen kun optager arytmier (events). Pga. den længere registreringsperiode er der således betydelig større mulighed for at fange arytmier, som ikke forekommer så hyppigt. Desuden udmærker R-testen sig ved at registrere en trendkurve over pulsen gennem hele registreringsperioden. I en undersøgelse af 101 patienter med palpitationer og synkoper fandt man, at en 24-timers Holterundersøgelse ikke fangede den første arytmi i 54% af tilfældene pga. den korte registreringstid [3].

Holteren blev introduceret i 1949 og har været anvendt rutinemæssigt fra omkring 1970 [6, 7]. Der foreligger enkelte danske undersøgelser af langtidsregistrering af hjerterytmen hos ældre, disse blev ligeledes gennemført med Holter [8, 9]. Blandt andet foretog Yde et al i 1987 en undersøgelse i forbindelse med udredning af fald og svimmelhed hos ældre, hvor der var en registreringstid på i gennemsnit 2,3 døgn. Patienterne havde en gennemsnitsalder på 79,5 år. Den aktuelle opgørelse kan ikke i detaljer sammenlignes med Ydes undersøgelse, men den er en af de få danske af sin art. Undersøgelserne kan dog sammenlignes, hvad angår pacemakerinplantation, som blev fundet at være indiceret hos 13% af patienterne i Ydes studie, og hos 11,8% i nærværende opgørelse. I den aktuelle opgørelse blev der registreret symptomer hos 71 patienter (34,3%) sammenlignet med 33 patienter (49%) i Ydes undersøgelse. Årsagen til den store forskel kan være, at der i Ydes studie blev foretaget en Holtermonitoriering, hvorved den samme rytmeforstyrrelse kan bliver registreret flere gange, mens R-testen kun optager den samme arytmi et vist antal gange, og resultaterne fra de to undersøgelser er derfor opgjort forskelligt [9].

Incidencen af asymptomatiske arytmier stiger med alderen, og prævalensen af supraventrikulære og ventrikulære ekstrasystoler er vist at være over 80% i en population af over 65-årige. Sammenhængen mellem subjektive symptomer og elektrokardiografi (ekg)-forandringer er kun på 2-15%, hvorimod sammenhængen mellem symptomer og et normalt ekg er betydeligt hyppigere med en incidens på 15-35% [6, 10]. Hos en patient med synkoper og et normalt 12-aflednings-ekg vil man som udgangspunkt ikke finde arytmier ved en R-test eller Holtermonitorering, men hvis mistanken om kardiel genese er stor, og symptomerne er forholdsvis sjældne, kan det ikke udelukkes, at R-test-undersøgelse - evt. over længere tid end de gængse 5-7 døgn - kan afsløre årsagen. I en sådan sammenhæng vil det være usandsynligt, at en almindelig 48-timers Holtermonitorering vil være til nogen nytte. En ikke uvæsentlig faktor for den optimale vurdering af patientens hjerterytme er, at patienten markerer tidspunktet for symptomerne, enten ved at aktivere knappen på R-testen, eller ved at notere tidspunktet [7]. Dette er dog kun sjældent muligt, når det gælder den geriatriske patient. Præsenterer patienterne sig der imod med en faldanamnese og et ekg med sinusbradykardi, som ikke er medikamentelt udløst, eller med overledningsforstyrrelser, er der stor sandsynlighed for, at en R-test eller evt. forlænget Holtermonitorering vil kunne afsløre arytmier som årsagen til faldene.

Konklusionen på den aktuelle opgørelse er, at en R-testundersøgelse over 5-7 døgn er af stor diagnostisk betydning i faldudredning hos ældre, eftersom 34% af de undersøgte patienter viste sige at have behov for behandling af deres hjerterytme, enten i form af justering af medicinen eller opstart af ny behandling. 16,4% af de behandlingskrævende patienter viste sig endog at have behov for vurdering af en kardiologisk speciallæge. Ca. 2% (fire patienter) af de undersøgte patienter endte med at få en pacemaker, og yderlige 1% (to patienter) fik tilbudt en pacemaker, men ønskede den ikke. R-testen er ukompliceret at anvende og tolereres godt af patienterne, men for at forhindre unødigt brug af resurser og belastning af patienterne bør undersøgelsen fortrinsvist foretages på patienter med et ikkenormalt ekg eller i tilfælde, hvor mistanken om kardiel genese til patientens fald er stor. Desuden bør registreringsperioden ikke være korte end 5-7 dage, hvis man skal gøre sig håb om at fange nogle af de sjældent forekommende, men til tider invaliderende arytmier hos den ældre patient.

Summary

Electrocardiography with R test is effective for diagnosis of arrhythmia in patients who fall

Ugeskr Læger 2010;172(45):3090-3093

Introduction: The purpose of the present study was to evaluate the use of R tests (event recorders) in geriatric patients examined at the Falls Clinic from March 2007 to September 2008, and to establish whether the use of R tests is relevant, of clinical importance, results in overtreatment etc.

Method: A total of 207 patients (62 men, and 145 women) were included. Their mean age was 82.8 years. All underwent R-test examination for 5-7 days. The R-test is programmed to store a certain number of arrhythmias and it also records a few seconds before and after the arrhythmia occurs. Furthermore, a pulse trend curve covering the entire period is recorded. A total of 20 min of arrhythmias may be stored, and battery capacity is at least eight days. The R-test is easily removed and put back in place as needed.

Results: A total of 136 patients had a normal heart rhythm that did not explain their falls or lightheadedness. 34% needed adjustment of antiarrhythmics. 16.4% needed to see a cardiologist, 8.8% of these due to atrioventricular or sinoatrial block, 14.2% due to tachy-brady syndrome, 11,8% due to ventricular arrhythmias. Five patients were referred to a cardiology department for telemetry, four of these were provided with a pacemaker, another two patients were offered a pacemaker but rejected, six patients died.

Conclusion: R-test examination for a period of 5-7 days is of great importance to the examination of geriatric fall p atients, as 34% of patients needed adjustment of antiarrhythmics, and 16.7% needed to see a cardiologist. The R-test is easy to use and is well-tolerated by patients. The registration period needs to have a duration of at least 5-7 days when the purpose is to reveal seldomly occurring, but invalidating arrhythmias in the elderly.

Mette Midttun, Nordhøjen 5, 4000 Roskilde.

E-mail: info@mettemidttun.dk

Antaget: 8. juni 2010

Først på nettet: 11. oktober 2010

Interessekonflikter: Ingen