Elektrokardiogram

I det følgende gennemgås de relativt enkle procedurer, hvorved det diagnostiske udbytte af 12 afledningers-elektrokardiogram (EKG 12) kan øges. For mere detaljeret gennemgang af EKG-fund henvises der til den omfattende litteratur (både papir og elektronisk) på området, f. eks. [1-6].

Optagelse og tolkning af elektrokardiogram

EKG 12 har høj diagnostisk værdi, særligt når det sammen-holdes med patientens kliniske tilstand. Undersøgelsen er desuden hurtig, let tilgængelig og billig og medfører kun et minimum af ubehag for patienterne.

Et abnormt EKG 12 kan have store terapeutiske konsekvenser i form af f.eks. behandling af akut myokardieinfarkt (AMI) og/eller potentielt livstruende taky- og bradyarytmier. EKG 12-dokumentation af supraventrikulære eller ventrikulære takykardier er en stor hjælp ved evt. senere invasiv elektrofysiologisk undersøgelse og behandling.

• Alle læger bør selv kunne optage EKG 12

• Alle patienter bør som hovedregel have foretaget under-søgelsen ved indlæggelse på hospital, og ved akutte indlæggelser skal EKG 12 vurderes straks

• EKG 12 bør optages ved mindste mistanke om kardiovaskulær genese til ændringer i patientens tilstand

• Hvis tolkningen viser sig at være vanskelig, bør der konfereres med en kardiologisk specialist

• Observeres der arytmi hos en skopovervåget patient, og patienten ikke er akut hæmodynamisk truet, skal EKG 12 optages hurtigst muligt

Apparatur og metode

Et stort antal forskellige apparater til optagelse af EKG 12 er i brug. De fleste er efterhånden fuldt elektroniske og udstyret med forskellige hjælpefunktioner. Visse EKG-apparater har f.eks. automatisk forstærkning, så afledninger (oftest prækordialafledningerne) med ellers store amplituder (ved f.eks. venstre ventrikelhypertrofi) printes med halv forstærkning. Dette medfører risiko for, at ellers signifikante ST-segment-elevationer ved AMI overses. »Automatisk« diagnostik er også en option på mange apparater, men de bagvedliggende algoritmer kan være direkte fejlagtige og tolkningen dermed groft misvisende. Desuden tager apparatet i sagens natur heller ikke hensyn til patientens kliniske tilstand.

• Standardkalibrering: Papirhastighed 25 mm pr. sekund og forstærkning 10 mm pr. mV.

• Automatisk forstærkning bør afprogrammeres

• Automatisk/semiautomatisk tolkning bør afprogrammeres

• Apparaturet bør kontrolleres jævnlig

Støj i EKG 12 forringer det diagnostiske udbytte af undersøgelsen. Følgende kan minimere støjsignaler:

• Patienten skal så vidt muligt være stille (motorisk og verbalt) når EKG 12 skrives ud

• Undgå at patienten har kontakt til metalgenstande (f.eks. sengehesten)

• Hvor elektroderne skal placeres, kan behårede patienter barberes og stærkt svedende patienter kan afsprittes

• Anvend EKG-apparatets elektriske filter (findes oftest med forskellig frekvens, udskriv evt. flere versioner med forskellige filtre)

• Undgå at tegne eller markere forskellige takker på EKG'et. Det gør den næste betragter forudindtaget (og ødelægger EKG'et til undervisningsbrug (!))

Elektroderne placeres som angivet på Figur 1 . Placering af prækordialelektroder kan undertiden volde besvær, særligt hos patienter med store mammae. Forkert placering kan medføre, at f.eks. ST-segment-elevationer reduceres eller øges. Ombytning af en eller flere ekstremitetselektroder ses overraskende hyppigt. Enkle tiltag og huskeregler kan hjælpe:

• Farvelagt tegning med angivelse af korrekt elektrodeplacering placeres synligt ved alle EKG-apparater

• Costa 2 ligger ud for den palpable overgang mellem manubrium og corpus sterni

• IC4 ligger en håndsbredde med let spredte fingre under klaviklen

• Det kan være nødvendigt at have en assistent til at holde store mammae (patientens) ved placering af prækordialelektroder

Hos nyopererede hjertepatienter med peroperativt implanterede myokardiale elektroder kan afledning direkte via de myokardiale atrieelektroder (anvend krokodillenæb på f.eks. ledningen til V1) hjælpe til forbedret diagnostik af f.eks. atrieflimren eller atrieflagren.

Bradykardi

De fleste EKG-apparater er semiautomatiske, dvs. EKG 12 udskrives tilpasset et liggende A4-format ved et enkelt knaptryk. Næsten alle apparater giver dog mulighed for kontinuerlig manuel udskrift, oftest dog ikke af samtlige 12 afledninger på en gang, men med mulighed for at skifte manuelt mellem forskellige afledninger, så EKG 12 kan optages konsekutivt. Ved bradykardi (uanset genesen) vil et standard EKG 12 i A4-format afbilde meget få impulser, og det kan derfor være vanskeligt eller umuligt at klassificere bradykardien nærmere. Dette kan få konsekvens for stillingtagen til temporær eller permanent pacemakerbehandling.

• Ved bradykardi optages manuelt »langt EKG«, gerne flere meter (papir er billigt)

• Skift mellem og udskriv forskellige afledninger, hvor der er synlige P-takker

Takykardi

Supraventrikulære takykardier (QRS-bredde < 0,12 sekunder) kan ofte klassificeres ret præcist alene ud fra et EKG 12 af god kvalitet, og dermed kan indikation for henvisning til kurativ ablationsbehandling stilles. Regelmæssighed, lokalisationen af evt. P-takker i forhold til QRS-komplekserne samt P-takkernes elektriske akse under takykardi sammenholdes med EKG 12 under sinusrytme (se litteraturen for nærmere beskrivelse af diagnostikken). Adenosin givet som intravenøs bolus giver kortvarigt totalt AV-blok (og demaskerer derfor kortvarigt atrieaktiviteten) og kan hjælpe til diagnosen og/eller terminere AV-knude afhængige reentry -takykardier. Forskellige vagusstimulerende manøvrer kan have samme effekt.

• Optag EKG 12 under takykardianfald

• Hvis henvisning til invasivt center: Medsend anfalds-EKG og EKG 12 under sinusrytme

• Intravenøst adenosin eller vagusmanøvrer administreres under kontinuerlig udskrift af EKG og helst afledninger med synlige P-takker (oftest V1-V2)

Takykardi med breddeøgede (≥0,12 sekunder) QRS-kom-plekser er ventrikulær takykardi (VT), indtil det modsatte er bevist. Ventrikelflimren, polymorf VT og torsades des pointes-VT volder oftest ikke differentialdiagnostiske problemer. Bemærk at disse arytmier kan være udløst af forlænget QT-interval (kongenit eller akkvisit (som oftest er medikamentelt udløst)) og at QT-intervallet kan variere fra dag til dag. Regelmæssig monomorf VT kan indimellem volde differential-diagnostiske problemer, idet en breddeøget takykardi kan være supraventrikulær ved samtidig grenblok eller overledning over accessorisk ledningsbane. Her må man som vanligt støtte sig til anamnese og øvrige kliniske fund. Bemærk at substratet for monomorf VT oftest er tidligere AMI, der sagtens kan ligge mange år tilbage.

• Optag EKG 12 under takykardianfald (forudsat at patienten ikke er hæmodynamisk truet)

• Optag daglig EKG 12 på patienter med hyppig VT mhp. monitorering af fluktuationer i QT-intervallet

• Foretag kardiovertering (medikamentelt eller direct current -stød) ved hæmodynamisk påvirket patient

• Konferer med kardiologisk afdeling

Brystsmerter og/eller åndenød

Graden og lokalisationen af myokardieiskæmi afspejler sig i EKG 12 i form af ST-segment-elevationer (transmural iskæmi) eller ST-segment-depressioner (subendokardial iskæmi). Isk-æmiforandringer i EKG er dynamiske. Dog kan der i sjældne tilfælde være udtalt myokardieiskæmi, uden at dette afspejles i EKG, formentlig med baggrund i at global myokardieiskæmi »balanceres« ud i EKG 12.

Ligeledes kan iskæmi i ramus circumflexus-gebetet undertiden være næsten stumt i EKG 12. Klinikken må her lede til yderligere undersøgelser (ekkokar-diografi, koronararteriografi).

• Hvis brystsmerter: Gentag EKG 12 ved smerteforværring

• Tag EKG 12 ved smertefrihed efter f.eks. nitroglycerin

• Skriv gerne »+ smerter« eller »smertefri« på EKG'et

• Hvis der er åndenød, højresidigt grenblok og takykardi: Tænk på lungeemboli

• Hvis der er brystsmerter og low voltage i EKG 12: Tænk på aortadissektion med hæmoperikardium

Konklusion

• Ordiner EKG 12 på vide indikationer

• Ordiner hellere ti for mange end et for lidt

Korrespondance: Jens Christian Gerdes , Hjertemedicinsk Afdeling B, Skejby Sygehus. E-mail: chr.gerdes@dadlnet.dk

Antaget: 2. august 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

Retningslinjerne er godkendt af Dansk Cardiologisk Selskab.