Elektrokonvulsiv terapi

Ingen psykiatrisk behandling er så effektiv som elektrokonvulsiv terapi (ECT), og få er så kontroversielle.

Fremkaldelse af kramper som terapeutisk regime blev ifølge R.M. Mowbray [1] udført af den schweiziske læge og alkymist Paracelsus, som i 1600-tallet gav kamfer oralt »for at fremkalde kramper og helbrede galskab«. En senere rapport om kramper udløst af kamfer er fra 1785, hvor en psykotisk patient blev bedret efter en enkelt dosis [2].

BAGGRUND

Tilførsel af elektrisk strøm til hjernen via elektroder anbragt på hovedet af mennesker med depressive symptomer blev først udført af Giovanni Aldini, som med galvaniske søjler og vædede elektroder bedrede en efter beskrivelsen klassisk melankoli [3]. Det er dog tvivlsomt, om denne »elektroterapi« medførte udvikling af kramper.

Den tidligste effektive biologiske behandling af psykiatrisk sygdom var den i 1917 af Wagner von Jauregg introducerede inokulation af malariaparasitter i patienter med neurosyfilis: pyroterapi/feberkuren [4]. Hermed indvarsledes en empirisk baseret biologisk tilgang til behandling i psykiatrien. Ti år senere fandt Manfred J. Sakel ved et tilfælde, at overdoser af insulin udløste kramper, hvorefter psykotiske patienter bedredes – uden at en sikker kausalitet herved var fastslået [5].

ECT, som vi kender den i dag, har dog først og fremmest udviklet sig som et resultat af Ladislas Medunas observationer og behandlingsforsøg med patienter med skizofreni i 1934 [6]. På grundlag af neuropatologiske studier, hvor Meduna fandt stærk vækst af gliavæv hos patienter med epilepsi i modsætning til hos patienter med skizofreni, hvor der ikke var en sådan vækst, og på baggrund af hans kliniske observationer, forestillede Meduna sig en »biologisk antagonisme« mellem epilepsi og skizofreni. Han gav derfor i 1934 en patient med kataton stupor kamfer som injektion. Der var tydelig effekt. Dette blev starten på en udbredt krampebehandling i psykiatrien. Medunas kamferudløste kramper lå til grund for den i 1938 først beskrevne elektrokonvulsive behandling [7]. De fremkaldte kramper var umodificerede og var ofte årsag til ledluksationer og kompressionsfrakturer i columna.

I 1952 beskrev Holmberg & Thesleff den i dag mest anvendte modifikation af krampebehandling med kortvarig universel anæstesi og muskelrelaksation (curarisering) forud for fremkaldelse af kramper [8]. Senere blev der tilføjet endnu en modifikation: applikation af den elektriske strøm på højre side af kraniet, over den nondominante hemisfære. Denne modifikation blev grundigt afprøvet af d’Elia et al i Sverige. De fandt færre hukommelsesproblemer ved ECT givet med unilateral elektrodeplacering end med bilateral elektrodeplacering [9]. Mange undersøgelser tyder dog på en svagere terapeutisk effekt af unilateral end af bilateral elektrodeplacering.

INDIKATIONER FOR ELEKTROKONVULSIV TERAPI

De generelle indikationer er akutte livstruende tilstande, således stupor, delirium, katatoni samt tilstande med høj selvmordsrisiko, og mere specifikt: depression, mani, delirium samt parkinsonisme. I denne artikel gives der et overblik over effekten af ECT på fire indikationsområder.

RESULTATER

Elektrokonvulsiv terapi til patienter med depression

Selv mere end et halvt århundrede efter introduktionen er ECT den mest effektive behandling af sværere depressive episoder med imponerende remissionsrater for selv ellers behandlingsrefraktære episoder, ældre patienter, gravide, patienter med komorbide tilstande etc. Behandlingen har desuden en acceptabel bivirkningsprofil [10]. Ved metaanalyser har man fundet overlegenhed af ECT over for »sham-ETC« (seks forsøg, 256 patienter) og farmakoterapi (18 forsøg, 1.144 patienter) samt mere udtalt effekt af bilateral end højresidig unilateral stimulation (22 forsøg, 1.408 patienter) [11]. En reduktion på ti point i Hamiltons depressionsskala og remissionsrater på omkring 90% er ikke sjældent forekommende i ECT-forskningen, ligesom også effekten af ECT på selvmordstruede er velbelyst, der forekom selvmordsforsøg blandt 0,8% af ECT-behandlede vs. blandt 4,2% medicinsk behandlede depressive patienter [12, 13]. Specielt ved psykotisk depression synes effekten af ECT at være udtalt, hvorfor netop denne behandling anbefales som førstevalg i vejledningen fra Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) for behandling af unipolar depression og i den tilsvarende amerikanske vejledning [14].

Elektrokonvulsiv terapi til patienter med mani

Sackeim et al har beskrevet 50 års erfaring med ECT, herunder remission eller markant forbedring hos ca. 80% af de behandlede patienter, og konkluderede, at ECT var en effektiv og sikker behandling af akut mani [15]. I en statusartikel fra 2015 gennemgik Riis & Videbech tre randomiserede undersøgelser af effekten af ECT vs. farmakoterapi, og alle viste ECT’s overlegenhed, hvad enten komparator var klorpromazin, haloperidol kombineret med lithium eller lithium alene [16]. Derudover refereres, at ECT har vist udtalt antimanisk effekt med respons/remission hos 69-88% af de behandlede patienter i undersøgelser, der i øvrigt viste sammenlignelig effekt af såvel stimulation lige over krampetærsklen som 2,5 × tærskelværdien uden signifikante forskelle [17]. Der blev beskrevet hurtigere respons ved bifrontal end ved bitemporal behandling samt færre kognitive bivirkninger af førstnævnte og sammenlignelig effekt, uagtet om valproatbehandling blev fortsat eller seponeret [18]. På linje med resultaterne i de randomiserede undersøgelser refererer Riis & Videbech til remission/respons hos 56-87% af ECT-behandlede patienter i ikkekontrollerede undersøgelser af heterogene grupper af patienter [16].

Den danske RADS-vejledning for behandling af bipolar lidelse anbefaler lithium som førstevalgspræparat i behandlingen af mani, men omtaler også ECT som en behandling af mani med effekt i 80% af tilfældene.

Elektrokonvulsiv terapi til patienter med skizofrenisymptomer

Selve shockbehandlingen blev oprindelig udviklet til patienter, der led af skizofreni. De gode resultater og manglen på behandlingsalternativer animerede til udvidelse af indikationsområderne til at omfatte psykoserne. På linje med feber er psykose et symptom på en underliggende patologi. Denne kan være affektiv sygdom, skizofreni, intoksikation, somatisk sygdom mv. Effekten på affektiv lidelse er omtalt ovenfor. Blandt patienter med skizofreni er effekten af ECT mest udtalt på katatoni efterfulgt af positive og affektive symptomer, og ECT giver i mange tilfælde en hurtigt indsættende effekt med en mere skånsom bivirkningsprofil, end megen psykofarmakologisk behandling har, hvorimod effekten på negative symptomer er beskeden [19].

Elektrokonvulsiv terapi til patienter med delirium

I Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinje for forebyggelse og behandling af organisk delirium
anføres der følgende: »Der er ikke fundet studier, der undersøger effekten af ECT-behandling på delir« [20]. Man har dog i dette arbejde fokuseret på behandlingsrefraktært delirium. I en større dansk undersøgelse med 420 ECT-behandlede patienter fandt man god effekt af ECT på delirium, om end subgruppen var ganske lille [21]. I American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients with Delirium anfører man – som Sundhedsstyrelsen – den manglende evidens, men supplerer dog guidelinen med omtale af to case series med hhv. 29 og 31 patienter, der havde malignt neuroleptikumsyndrom, herunder delirium, og havde god effekt af ECT [22]. Ud over den ringe evidens bør man ihukomme risici ved at behandle medicinsk dårlige patienter med ECT og risikoen for induktion af emergensdelirium samt post- og interiktal delirium [23].

DISKUSSION

Effekten af ECT på flere neuropsykiatriske tilstande er indiskutabel. Frygten for permanente skader på centralnervesystemet er ubegrundet [24]. Der foreligger solid eksperimentel forskning, som viser såvel neurogenese som neuronal sprouting hos mus og øget hippokampal volumen hos patienter, der er blevet behandlet med ECT [25, 26].

I den kliniske hverdag er ECT ofte sidste udvej og tilbydes først, når øvrig behandling har vist sig insufficient, hvorved man berøver patienterne en effektiv, sikker og skånsom behandling, der bør tilbydes tidligt i forløbet, specielt til svært depressive patienter og i særdeleshed
til samme patientkategori ved forekomst af psykotiske symptomer, til patienter med mani, katatone patienter og delirøse patienter. Sidstnævnte naturligvis i kombination med behandling af den udløsende årsag.

Styrelsen for Patientsikkerhed har offentliggjort en rapport over ECT-relaterede utilsigtede hændelser (UTH), der i vid udstrækning udgøres af hændelser, som kan forebygges: glemt tandbeskytter, manglende dokumentation, manglende ID-armbånd, faste- og/eller blodprøver, fald efter behandling, usikkerhed om medicin før behandling mv. [27]. På de enkelte afdelinger bør man forebygge sådanne hændelser.

Hvad angår bivirkninger, er emergensdelirium forholdsvis sjældent, hvorimod kognitive bivirkninger i form af amnesi (retrograd såvel som anterograd) forekommer ganske hyppigt [28]. I den forbindelse er det dog væsentligt at skelne kognitive manifestationer af sygdommen fra ECT-relaterede bivirkninger. Unilateral elektrodeplacering medfører færre kognitive bivirkninger end bilateral, men dette er på bekostning af mindre effekt af behandlingen [28]. Endskønt nogle patienter forventeligt vil bestride det, angiver forskningen, at hukommelsespåvirkningen er reversibel [29].

I Danmark administreres ECT oftest tre gange ugentligt (fraset en bloc-behandlinger). Dette regime er dog mere pragmatisk end forskningsbaseret, idet forskningen støtter en frekvens på to ugentlige behandlinger som den bedste balance mellem effekt og bivirkninger, selvom patienter, der behandles tre gange ugentligt, udviser hurtigere respons [30].

KONKLUSION

ECT er en sikker og effektiv behandling af adskillige psykiatriske tilstande. Responsraterne er imponerende og indiskutable, samtidig med at de kognitive bivirkninger i vidt omfang er forbigående. Forskningen giver ikke helt entydige svar, hvad angår de enkelte behandlingsregimer (dosistitrering vs. dosering efter patientens alder, ultra- vs. brief-pulse-stimulation, behandling en, to eller tre gange ugentligt, DGx vs. dosisforstærkningsprogram). Omfanget af UTH’er i forbindelse med ECT er begrænset og kan – og bør – i høj grad forebygges.

Korrespondance: Hans Mørch Jensen. E-mail: hans.moerch.jensen@regionh.dk

Antaget: 30. maj 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 6. august 2018

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

En fuldstændig litteraturliste kan rekvireres ved henvendelse til forfatterne.