Elektrokonvulsiv terapi 80 år i år. Fortid og fremtid?

Elektrokonvulsiv terapi (ECT) har nu været en del af lægekunsten i 80 år. Trods stormløb på behandlingen fra 1960’erne og frem fra antipsykiatrien og fra ukyndige meningsdannere har behandlingen ikke mindst i Danmark og Sverige været holdt tilgængelig for de relevante patienter som beskrevet i en statusartikel i dette nummer af Ugeskrift for Læger [1]. I Danmark har antallet af patienter, der får ECT, ligget stabilt i flere år [2].

Manges forbehold over for ECT skyldes uden tvivl behandlingsproceduren, som umiddelbart kan opfattes som rå og potentielt skadelig. Man udløser et krampeanfald. Derfor er det fint, at forfatterne dvæler ved, hvilke tanker der lå bag idéen om behandlingen, og hvad man i dag ved om behandlingens virkningsmekanismer. Rigtigt er det, som anført, at Ladislas Meduna lagde neuropatologiske spekulationer til grund, men der var også den kliniske iagttagelse, at prognosen for såvel skizofreni som epilepsi var bedre, når de forekom sammen, og at der var observeret klinisk bedring hos nogle patienter efter et krampeanfald [3]. Ligeledes har det utvivlsomt været opmuntrende for denne tænkning, at det lige var blevet muligt at helbrede den ellers dødelige dementia paralytica med induktion af feber ved hjælp af malaria tertiana. En opdagelse, der havde resulteret i den første Nobelpris til en psykiater.

At Manfred Sakel krediteres for som den første at ville frembringe kramper ved hjælp af hypoglykæmi, er dog noget af en tilsnigelse. Formentlig var det selve insulinbehandlingen eller insulinkomaen, der blev tilstræbt, selvom Sakel prøvede at fremstå som ophavsmanden også til krampeterapien [4].

Væsentligt er det også at fremhæve, at man ved rigtig meget om ECT’s effekt på hjernen. Som med de fleste andre behandlinger i lægekunsten ved man ikke nøjagtigt, hvordan det virker. I så fald kendte man jo også mere præcist forskellen på en hjerne fra en patient med katatoni, psykotisk depression eller mani – alle tilstande, hvor ECT har en stor helbredende effekt. På den anden side ved man jo heller ikke præcist, hvordan hjernen ser ud, når patienten har hovedpine, migræne eller dystoni. ECT’s udtalt positive effekt på neurogenese hænger utvivlsom sammen med effekten. Denne effekt blev opdaget hurtigt efter opdagelsen af, at også den voksne hjerne kunne nydanne neuroner. I dag har den tekniske udvikling med kvantitativ elektroencefalografi og funktionel MR-skanning muliggjort beskrivelse af individuelle sammenhørende funktionelle netværk i hjernen, og bredt i psykiatrien forsøges sådan functional connectivity beskrevet og sygelig hyperconnectivity brudt. Selvfølgelig forsøges dette også udforsket i forbindelse med ECT.

Mens den primære ret klare indikation for ECT er disse nævnte mindre hyppige, men svære neuropsykiatriske lidelser, udgør populationen af patienter med behandlingsrefraktær depression en langt større og mere heterogen gruppe, hvor indikationsstillingen er vanskeligere. Ofte vil andre behandlingsmodaliteter end ECT være mere hensigtsmæssige. Mange patienter med kronisk eller behandlingsrefraktær depression har en baggrund med vanrøgt i opvæksten og er mere oplagte kandidater til intensive psykoterapeutiske forløb, der er udviklet specielt til denne gruppe patienter [5]. Enkelte ECT-nonrespondere bliver raske ved behandling med monoaminooxidasehæmmeren isocarboxazid, og internationalt sker der en markant udvikling af andre hjernestimulationsmetoder som repetitiv transkranial magnetstimulation, transkranial DC-stimulation, pulserende elektromagnetiske felter m.m. til denne patientgruppe. I Danmark har vi teknisk og videnskabelig ekspertise, men mangler økonomiske midler til at være på forkant med denne udvikling.

Behandlingstilbud til patienter med kronisk eller behandlingsrefraktær depression er i Danmark meget spredt, og det er noget tilfældigt, hvad den enkelte patient får tilbudt. Det gør udvikling på området vanskelig eller umulig. Det vil være et stort fremskridt, hvis psykiatrien i Danmark kunne målrette ressourcer i specialiserede universitetsklinikker, så disse nye og gamle behandlinger kunne udvikles og præciseres bedre til den enkelte patient.

Korrespondance: Martin Balslev Jørgensen, Psykiatrisk Center København og Institut for Klinisk Medicin, Københavns Universitet.
E-mail: Martin.Balslev.Joergensen@regionh.dk

Interessekonflikter: ingen. Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på Ugeskriftet.dk