Elektrokonvulsiv terapi er effektivt til behandling af Cotards syndrom

Cotards syndrom er en sjælden, psykiatrisk tilstand, som er karakteriseret ved nihilistiske vrangforestillinger, hvor patienten er overbevist om at være død eller have mistet sine indre organer. Syndromet ses hos
patienter med psykiatriske og neurologiske lidelser
[1]. Hos patienter med nedsat nyrefunktion har både aciclovir og valaciclovir været mistænkt som en medvirkende årsag til Cotards syndrom [2].

SYGEHISTORIE

En 68-årig kvinde blev indlagt på en psykiatrisk afdeling med en depression, psykotiske symptomer og suicidale tanker. Hun havde forud for indlæggelsen i to år været i behandling med nortriptylin 100 mg, agomelatin 50 mg og aripiprazol 10 mg. I 14 dage op til indlæggelsen havde hendes indtagelse af medicin været meget uregelmæssig. Hun var somatisk i velbefindende og kun i behandling med acetylsalisylsyre 75 mg efter en mitralklapsplastik pga. tidligere endokarditis.

Behandlingen med nortriptylin blev genoptaget ved indlæggelsen og optrappet fra 50 mg til 75 mg, quetiapin adderet og optrappet fra 25 mg til 175 mg over to uger, men uden effekt. Plasmakoncentrationen af nortriptylin var 331 nmol/l (referenceværdi: 200-600 nmol/l).

Patientens tilstand blev tiltagende dårligere med forværret nedtrykthed, social tilbagetrækning og vedvarende vrangforestillinger om at have en dårlig økonomi og at mangle tøj, efter at hun ikke længere passede, det hun havde. Selvmordstankerne forsvandt, og alle parakliniske undersøgelser viste normale forhold. En uge inde i indlæggelsesforløbet forsøgte man at optrappe
lamotriginbehandlingen fra 25 mg, men patienten kunne ikke samarbejde herom. Hun blev tilbudt elektrokonvulsiv terapi (ECT), hvilket primært blev afvist af både hende selv og en nærtstående pårørende. Tilstanden forværredes yderligere; hun ophørte med at spise og drikke og sov yderst sparsomt. Efter få dage fik hun delirium, blev desorienteret i alle retninger, sov ikke, vandrede truende rundt, råbte, at hun var død, og nægtede at tage medicin. Tilstanden eskalerede, da hun slog ud efter en medarbejder, hvorefter hun blev bæltefikseret. På dette tidspunkt besluttedes det, at hun skulle have ECT med »tvang på vital indikation«. Den medikamentelle behandling pauseredes under ECT’en.

Patienten blev behandlet med ECT en bloc henover tre dage (Figur 1), med Thymatron, bilateral elektrodeplacering, strømstyrke 55%, alle anfald var sufficiente, EEG-varighed 32-44 sekunder, psi N/A. De depressive symptomer mindskedes, og patienten blev smilende, venlig og fuldt orienteret. Både søvn og spisning var normaliseret. Dog insisterede hun fortsat på, at hun var død. ECT fortsattes med tre behandlinger pr. uge, og efter den femte behandling ophørte hendes forestilling om at være død. Hun fik i alt 10 ECT’er, hvorefter hun blev optrappet i nortriptylindosis til 75 mg (P-nortriptylin 601 nmol/l) og dernæst i lamotrigindosis fra 25 mg til 100 mg, ikke plasmamonitoreret. Ved udskrivelsen var hun i sin nærhabituelle tilstand og kunne følges ambulant.

DISKUSSION

Behandling af Cotards syndrom kræver mono- eller multiterapi med antidepressiva, antipsykotika, stemningsstabiliserende medicin eller ECT. Hvis syndromet skyldes behandling med aciclovir eller valaciclovir ved nedsat nyrefunktion, forsvinder de psykotiske symptomer, når patienten får dialyse [2].

Patienten i sygehistorien havde svær, medicinresistent depression og Cotards syndrom, som responderer godt og ret hurtigt på ECT-behandling. Det er bekræftet, at depression med psykotiske symptomer og delirøse tilstande responderer bedre på ECT-behandling end på medikamentel behandling [3]. Vi valgte lamotrigin i stedet for litium som stemningsstabiliserende medicin på baggrund af en randomiseret udenlandsk undersøgelse, som viser, at lamotrigin er lige så effektiv som litium ved behandling af medicinresistent unipolar depression, og at lamotrigin tåles bedre [4].

Sygehistorien er ikke blot en beskrivelse af en patient med Cotards syndrom, men også et eksempel på, hvor hurtigt og alvorligt et delirium kan udvikle sig. Det er også værd at minde om effektiviteten af ECT til behandling af depressive episoder af svær grad med eller uden psykotiske symptomer. Det må konkluderes, at patienten i dette tilfælde formentlig ikke ville have udviklet en så kritisk tilstand, hvis ECT’erne var blevet påbegyndt tidligere, hvilket dog ikke var muligt pga. hendes manglende accept.

Korrespondance: Connie Thurøe Nielsen.
E-mail: connie.thuroe.nielsen@rsyd.dk

Antaget: 21. september 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 19. december 2016

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk