Eliminering af tuberkulose i Danmark

Betydelige fremskridt er opnået i tuberkulose (TB)-kontrollen i Danmark gennem de sidste 150 år, hvor incidensen er reduceret fra ca. 650 til 3 pr. 100.000 indbyggere [1]. Denne udvikling understøtter WHO’s ambitiøse mål om at eliminere TB senest i 2050, defineret som færre end 1 TB-tilfælde pr. 1 mio. indbyggere [2], men hvis vi skal nå helt i mål, så kræver det intensiveret screening i risikogrupper, systematisk smitteopsporing og forebyggende behandling af (latent) tuberkuloseinfektion (TBI), særligt blandt de personer, som er i størst risiko for at udvikle TB-sygdom. Fokus skal være aktiv case-finding, hurtig og præcis diagnostik samt evidensbaseret behandling med dokumenteret god komplians, alle tiltag, som reducerer komplikationer for den enkelte TB-patient og begrænser smittespredning i samfundet på Danmarks vej mod fuld TB-elimination (Tabel 1) [3]. WHO’s europæiske TB-handlingsplan opstiller konkrete milepæle og mål for at opnå en region fri for TB inden 2030 (Tabel 2) [4].

I denne statusartikel giver vi et overblik over de nuværende udfordringer i Danmark og peger på nødvendige nationale tiltag, som vil bringe landet tættere på TB-elimination.

Tuberkuloseepidemiologi i Danmark

I de seneste tre årtier er TB-incidensen faldet i Danmark med enkelte stigninger relateret til migrationsbølger. I 2023 var incidensen 3,3 tilfælde pr. 100.000 (196 tilfælde), hvoraf 75% blev diagnosticeret hos personer af ikkedansk oprindelse – hovedsageligt smittet før ankomst [5]. Det er flere gange påvist, at TB-incidensen blandt migranter er højest i det første 1-2 år efter ankomst (275/100.000 person-år), men også, at den forbliver forhøjet i over et årti [6]. Det er også påvist, at grønlandskfødte personer bosiddende i Danmark har en højere TB-forekomst end i Grønland [5] og betydelig gensmitte, hvor ca. hver fjerde oplever TB mere end én gang [7]. Når det gælder de danskfødte, så er TB en udtalt risikogruppesygdom med særlig høj forekomst blandt socialt udsatte som hjemløse og personer med misbrugsproblemer [8].

I dag er TB i Danmark således blevet en sygdom, der især rammer risikogrupper, migranter fra højendemiske lande, grønlandskfødte og socialt udsatte danskfødte. Effektiv screening og forebyggelse skal ske via målrettede indsatser mod disse grupper, og TB-elimination kræver også, at sociale problemer adresseres i den forbindelse. Selv om sundhedslovens § 2 principielt sikrer lige adgang til sundhed, skal tilbud tilpasses for at opnå denne lighed, da alle ikke »passer ind i samme system«.

WHO’s mål er en 50%-reduktion i TB-forekomst i Europa fra 2015 til 2025 (Tabel 2). Danmark har allerede opnået 47,6%-reduktion i 2023 og forventer derfor at nå målet i 2025 (Tabel 3). Fremskrivninger tyder ydermere på, at TB kan elimineres i Danmark i 2044 med forbehold for bl.a. nye flygtningestrømme eller en effektiv vaccine (Figur 1).

Diagnose og behandlingskaskade

Den mikrobiologiske diagnostik af TB i Danmark er centraliseret til afdeling for Tuberkulose & Mykobakterier ved Statens Serum Institut (SSI). Dette sikrer en ensartet og kvalitetssikret TB-diagnostik, som omfatter mikroskopi, PCR, dyrkning og genotypning inkl. resistensundersøgelser for alle mikrobiologisk verificerede patienter.

WHO anbefaler, at mindst 80% af behandlede TB-tilfælde er mikrobiologisk verificeret. I 2023 lå andelen i Danmark på 75%, hvilket tyder på en passende balance mellem mikrobiologisk og klinisk diagnosticering [5]. Andelen af mikroskopipositive lunge-TB-tilfælde, som er en markør for høj bakteriebyrde, har været forholdsvis høj (65-69%) de seneste år, især blandt danskfødte, hvilket indikerer forsinket diagnose og øget smitterisiko [9]. I 2023 sås dog et fald, muligvis grundet genoptagelse af screening blandt højrisikogrupper efter COVID-19 [5].

Behandlingsudfald

I Danmark har rapportering af TB-behandlingsudfald til SSI hidtil været frivillig, hvilket har begrænset systematisk monitorering. Den seneste rapport fra Det Europæiske Center for Forebyggelse af og Kontrol med Sygdomme (ECDC) viste, at udfald ikke var angivet for hele 79,1% af nye dyrkningspositive lunge-TB-tilfælde i Danmark [10]. Med den nye smittebekendtgørelse har rapportering været obligatorisk siden ultimo 2023. Et nationalt studie, baseret på journalgennemgang, viste 85% behandlingssucces for nye dyrkningspositive tilfælde i 2014 [11]. I 2023 blev 18 tilfælde (9%) anmeldt med recidiv, hvilket er på niveau med tidligere år.

Danmark har generelt lav forekomst af resistens med ca. 2% isoniazidresistens og fem tilfælde af multidrug-resistent (MDR)-TB rapporteret i 2023 [5]. Behandlingen af MDR og rifampicinresistent (RR)-TB er centraliseret på fire hospitaler og har historisk vist gode resultater [12]. Indførelsen af kortere, fuldt orale, seksmåneders regimer med bedaquilin, pretomanid, linezolid og moxifloxacin (BPaLM) har lettet behandlingen. Danmark har adgang til alle nødvendige secondline lægemidler og forventes at opnå WHO’s mål om 90% behandlingssucces for TB og 80% for MDR/RR-TB inden 2025 (Tabel 3).

Tuberkuloserelateret mortalitet

TB-relateret mortalitet overvåges ikke systematisk og real-time i Danmark. En retrospektiv journalgennemgang af 2.131 TB-patienter diagnosticeret 2009–2014 viste 141 dødsfald (6,6%) under behandling, uanset dødsårsag [13]. Mortaliteten faldt signifikant i undersøgelsesperioden – fra 6,6% til 3,2%. I 2022 blev der registreret ti TB-relaterede dødsfald i Danmark svarende til en mortalitet på 0,2 pr. 100.000, hvilket er et fald på ca. 33% sammenlignet med 2015 (0,3 pr. 100.000) (Tabel 3) [10].

Det er aktuelt uklart, om Danmark vil kunne opnå WHO’s mål om 75% reduktion i TB-relaterede dødsfald i 2025 sammenlignet med 2015 (Tabel 1) [3].

Tuberkuloseinfektion

Omtrent 25% af verdens befolkning er inficeret med Mycobacterium tuberculosis og har (latent) TBI med en livstidsrisiko på ca. 10% for TB-sygdom uden forebyggende behandling (tuberculosis preventive therapy, TPT) [14, 15]. TBI-håndtering er derfor central i WHO’s End TB Strategy (Tabel 1) [2].

I Danmark estimerer en global modellering TBI-prævalensen til 3-5% [16]. En nylig undersøgelse blandt patienter med inflammatorisk tarmsygdom eller reumatoid artritis før opstart af immunsuppressiv behandling viste en prævalens på 3,8% (95% KI: 3,5-4,2) [17]. Prævalensen af TBI steg med alderen og var markant højere blandt personer født i højendemiske TB-lande, hvor incidensen overstiger ti pr. 100.000) [17]. Blandt socialt marginaliserede grupper samt indvandrere og flygtninge fra højendemiske områder er der rapporteret TBI-prævalenser på 8-17 % [18, 19].

Screening og forebyggelse

Hvis TB-elimination skal opnås, kræver det – som WHO anbefaler – at personer med høj risiko for TB-sygdom tilbydes TPT. Dette gælder både børn og voksne, der er nære kontakter til TB-patienter samt nydiagnosticerede hiv-positive, dialysepatienter og personer, der skal have immunsupprimerende biologisk behandling – herunder transplantationspatienter. Herudover anbefaler WHO screening blandt indsatte, personer i flygtningelejre, sundhedspersonale, migranter fra højendemiske TB-lande samt socialt udsatte såsom hjemløse og personer med stofmisbrug [20]. Danske guidelines følger generelt WHO’s anbefalinger [21, 22], men implementering halter efter.

Migranter

Sundhedsstyrelsen anbefaler screening af asylansøgere fra højendemiske områder [23], men dette gennemføres ikke systematisk, og TPT tilbydes kun i begrænset omfang [19, 24]. Blandt 1.019 nyankomne flygtninge gennemførte kun 33% hele behandlingskaskaden [19]. Dansk Røde Kors varetager screeningen i asylcentrene, men denne omfatter kun aktiv TB – ikke TBI. Øvrige migranter (f.eks. familiesammenførte, kvoteflygtninge eller migrantarbejdere) screenes kun sporadisk for aktiv TB eller TBI. Med en TB-incidens på 600–700 pr. 100.000 blandt migranter fra højendemiske lande [6] er der et klart behov for en styrket indsats. En lokalt forankret tilgang kan øge screeningsdeltagelse og behandlingsfærdiggørelse.

Socialt udsatte

Personer med hjemløshed, stof- eller alkoholmisbrug og psykisk sygdom har øget risiko for TB – på grund af høj smitteeksponering og lav behandlingskomplians [7, 8, 25, 26]. Screening med thoraxrøntgen og ekspektoratundersøgelse i disse grupper er central i TB-eliminationsstrategien [25]. Der findes enkelte lokale initiativer med systematisk screening i Danmark [18, 25], men indsatsen er generelt fragmenteret og uensartet. Tilbud om TPT har været begrænsede på grund af risiko for gensmitte, bivirkninger og kompliansproblemer. Kortere og mere tolerable regimer kan dog styrke indsatsen. Der er behov for et nationalt, systematisk screeningstilbud og ensartet forebyggelse for socialt udsatte.

Immunsupprimerede

Immunsuppression, især hiv, øger risikoen for TB markant [27]. Selv om antallet af TB/hiv-tilfælde i Danmark er lavt (syv tilfælde i 2023) [5], er risikoen dokumenteret forhøjet [28]. Det gælder også patienter med inflammatoriske sygdomme [29] og transplanterede [30], særligt fra højendemiske områder. Et dansk studie viste, at under 17% af relevante transplanterede og dialysepatienter fra højrisikoområder screenes [30].

TBI-screening anbefales til alle før behandling med immunsuppressiva, der øger risikoen for TB-reaktivering, men dækning og gennemførelse af TPT er utilstrækkeligt dokumenteret [22]. Det er uklart, om WHO’s mål om 90% TPT-dækning opnås (Tabel 1). Systematisk monitorering og sundhedsøkonomisk evaluering af TPT-programmer er påkrævet i Danmark.

Smitteopsporing

Smitteopsporing omfatter kontaktsporing og miljøundersøgelser med det formål at identificere nye TB-tilfælde, finde smittekilden og tilbyde TPT til smittede kontakter [23]. Alle TB-tilfælde skal anmeldes til Styrelsen for Patientsikkerhed og SSI via SEI2. Det praktiske ansvar for smitteopsporing ligger hos de kliniske afdelinger, typisk lungemedicinske. Kontakter til smitsomme patienter indkaldes til undersøgelse med anamnese, thoraxrøntgen og interferon gamma-frigørelsestest (IGRA)-test. Ved aktiv sygdom iværksættes behandling, og ved TBI tilbydes TPT. Selv om procedurerne er velbeskrevne i nationale retningslinjer, mangler der systematisk monitorering af kvaliteten og gennemførelsen af smitteopsporingen – herunder om TPT faktisk tilbydes og færdiggøres (Tabel 1).

Øvrige elementer i tuberkuloseelimination

TB har store konsekvenser for den enkelte og rammer ofte personer i den erhvervsaktive alder. Et centralt delmål i WHO’s eliminationsstrategi er, at ingen familie skal påføres katastrofale økonomiske omkostninger på grund af TB [2]. Selv om dette ikke direkte måles i Danmark, antages målet opfyldt på grund af landets etablerede sociale sikkerhedsnet trods skæv belastning blandt socialt udsatte (Tabel 1).

Håndtering af komorbiditeter og funktionsnedsættelser efter TB er vigtig for at mindske sygdomsbyrden. Systematisk opfølgning kan forbedre livskvalitet og forebygge tilbagefald. Det danske sundhedssystem understøtter principielt allerede dette gennem eksisterende strukturer.

Konklusion

Danmark har opnået markante fremskridt i TB-kontrollen, men reel elimination kræver en intensiveret og målrettet indsats. Strategien bør være nationalt forankret med fokus på risikogrupperne, socialt udsatte og migranter fra højincidensområder og immunsupprimerede patienter. Indsatser over for TB-kontakter og screening af immunsupprimerede patienter bør dokumenteres for at sikre overensstemmelse med nationale standarder. Indsatsen skal være lokalt forankret, opsøgende og kombineres med sociale tiltag. Samtidig er stærkt internationalt samarbejde afgørende, da TB ikke respekterer landegrænser, og for at nå WHO’s mål om TB-elimination som folkesundhedsproblem inden 2050.

Trods mange års stærk TB-forskning i Danmark halter implementeringen af forskningsresultater i praksis bagud. Der er behov for, at viden omsættes til handling, eksempelvis ved at udarbejde en national eliminationsplan, der sikrer koordinering, systematisk opfølgning og fremdrift mod målet.