Forskellige kostpyramider er blevet anvendt til at formidle råd om sund kost. Ernæringsforskeren Walter Willetts oplæg til en ny kostpyramide, den såkaldte »omvendte« kostpyramide, er udgangspunktet for Ernæringsrådets gennemgang af den foreliggende videnskabelige litteratur. Gennemgangen er udført for at afklare, om der er behov for revidering af den nugældende kostpyramide. I de mere kontroversielle af Willetts kostråd anbefales øgning af kostens indhold af monoumættet fedt og reduktion af de stivelsesrige fødevarer. Artiklens fokus er derfor væsentligst rettet mod disse områder. Vores konklusion er, at monoumættet fedt bør anbefales på bekostning af mættet fedt, men ikke på bekostning af stivelsesrige fødevarer. Der er ikke fundet videnskabeligt belæg for sundhedsmæssige problemer ved indtag af stivelsesrige fødevarer som kartofler, ris og pasta. Blandt de stivelsesrige kornprodukter anbefales især grove og fiberrige fuldkornsprodukter. Der er gode argumenter for at supplere den nuværende kostpyramides rekommandationer med råd om daglig fysisk aktivitet og bibeholdelse af vægten inden for normalområdet.
Kostmæssige faktorer spiller en vigtig rolle for sygdomsudviklingen i befolkningen. De kostmæssige problemer for befolkningen har ændret sig gennem de seneste 50 år. Mens de ernæringsmæssige problemer tidligere især var knyttet til underernæring, er et af de største kostproblemer i dag overernæring og de dermed forbundne helbredsproblemer. I de seneste 30-40 år er der ikke sket radikale ændringer i de overordnede kostråd, men i de seneste år er diskussionen om kostrådene blusset kraftigt op. Fokus er gået fra kostens fedtindhold til spørgsmålet om den sundhedsskadelige og fedmefremmende effekt af kulhydrater og forebyggende effekt af monoumættede fedtsyrer på hjerte-kar-sygdom.
Hensigten med denne oversigtsartikel er ud fra en litteraturgennemgang at belyse den videnskabelige dokumentation for de råd, ernæringsforsker Walter Willett har introduceret i sin »omvendte« kostpyramide. Et af Willetts råd er, at man bør spise mere monoumættet fedt (MUFA), og et andet råd er at spise mindre af de stivelsesrige fødevarer med højt glykæmisk index, som han eksemplificerer med kartofler, ris, pasta og hvidt brød. Endvidere har Willett inddraget det ønskelige i at øge fysisk aktivitet og forsøge at opnå en så normal vægt som muligt. Endelig omhandler Willetts pyramide også alkohol og vitamintilskud, hvilket ikke behandles i denne artikel, men tages op i separate arbejdsgrupper nedsat af Ernæringsrådet. Oversigtsartiklen er baseret på en mere detaljeret rapport udgivet af Ernæringsrådet. Denne rapport indeholder også den fulde referenceliste [1].
Metode
Litteraturen er søgt på MEDLINE, PubMed og i The Cochrane Library i 2003 med søgeordene monounsaturated fatty acids (fat), MUFA, olive oil, rape seed oil, glycemic index, glycemic load, potatoes, rice, pasta, cereals, bread - kombineret med hårde endepunkter - mortality, type 2-diabetes, hypertension, metabolic syndrome, cardiovascular disease, ischemic heart disease, coronary heart disease, coronary artery disease, stroke, obesity, and cancer . Den udvalgte litteratur er på engelsk, dansk eller et andet nordisk sprog. Manuel gennemgang af litteraturlisten i systematiske oversigtsartikler og relevante arbejder publiceret op til slutningen af 2004 er også inddraget. Der er især blevet lagt vægt på de randomiserede interventionsstudier og de store, prospektivt observerende undersøgelser.
Kostpyramider
I flere lande anvendes den såkaldte kostpyramide som pædagogisk redskab i ernæringsoplysningen [2, 3]. Den kostpyramide, vi kender i Danmark, blev udviklet af FDB i midten af 1970'erne efter svensk forbillede (Figur 1 ) [4]. FDB's kostpyramide er baseret på de danske kostvaner, og mængderne er løbende blevet tilpasset de officielle anbefalinger for god ernæring. Den officielle danske ernæringsoplysning har i mange år brugt »kostcirklen«, som er udviklet af Statens Husholdningsråd, nu Forbrugerstyrelsen. FDB's madpyramide har ingen officiel forankring, men er ikke blevet modsagt og har efterhånden fået et officielt præg.
Basiskosten i bunden af pyramiden er afpasset til ca. to tredjedele af det daglige energibehov. Fra midterlaget kan der spises ad libitum, men helst 600 g frugt og grønt pr. dag. Og fra toppen kan der kun spises beskedne mængder. Vigtigheden af at spise 200-300 g fisk om ugen understreges.
Observerende data, primært fra The Nurses' Health Study, har fået Willett et al til at foreslå en ny kostpyramide med henblik på at reducere forekomsten af type 2-diabetes, fedme og hjerte-kar-sygdom [5].
Willetts pyramide har flere lag, er mere detaljeret omkring de enkelte madvarer og kan derved anses for at være mindre overskuelig (Figur 2 ). De anbefalede »mængder« er anført som antal gange pr. dag. I bunden anbefales der daglig motion og vægtkontrol.
De to pyramider (FDB's og Willetts ) ser umiddelbart indbyrdes meget forskellige ud. En nærmere analyse viser imidlertid, at de budskaber, der formidles, ligger tæt på hinanden bl.a. vedrørende indtag af frugt og grøntsager, fisk, magre mælkeprodukter og moderate mængder kød. Det er også rent illustrativt svært at se afgørende uenighed om kvaliteten af kostens fedt. De danske råd opfordrer til, at man nedsætter sit indtag af mættet fedt fra smør og hårde margariner, spiser magre mejeriprodukter og magert kød samt anvender olier i madlavningen. Willett anbefaler brug af vegetabilske olier og sparsom brug af smør. Groft brød og gryn anbefales i rigelige m ængder i begge pyramider [5].
Forskellen er imidlertid iøjnefaldende, når det drejer sig om indtaget af kartofler, ris, pasta og hvidt hvedebrød. Ifølge Willetts pyramide bør disse fødevarer begrænses, mens det danske kostråd er, at man netop bør spise disse fødevarer hver dag uden at skelne mellem groft og fint brød. De officielle kostråd og FDB's kostpyramide opfordrer til, at der spares på fedtstofferne. Med placeringen af de vegetabilske olier i bunden af Willetts kostpyramide gives der derimod det modsatte budskab, nemlig at det er i orden overordnet at spise mere fedt, blot det drejer sig om umættet fedt.
Monoumættet fedt
Interessen for MUFA udspringer i væsentlig grad fra Ancel Keys' resultater af undersøgelsen Seven Countries fra 1960 [6]. Keys fandt, at befolkningen på Kreta havde en iøjnefaldende høj indtagelse af MUFA og samtidig en markant lavere dødelighed af især hjertesygdomme, men også kræftsygdomme, end befolkningerne i de øvrige undersøgte områder [7]. Det er især Kreta-kostens rige indhold af olivenolie og dermed befolkningens høje indtag af MUFA, som har været tillagt den sundhedsfremmende betydning.
Som det ses, er der adskillige markante forskelle på indtagelsen af MUFA på Kreta i 1960 og i Danmark i 1995 (Figur 3 ). Ud fra Keys' oprindelige epidemiologiske observationer [6] og to nyere interventionsundersøgelser [9, 10] er det dog ikke muligt at afgøre, hvorvidt de Kreta-inspirerede kosttyper er gavnlige for hjertet, da det anvendte forsøgsdesign umuliggør identifikation af særlig gavnlige eller skadelige enkeltkomponenter. I en række nyere undersøgelser har man mere specifikt forsøgt at belyse MUFAs indflydelse på forekomsten af hjertesygdomme, type 2-diabetes, kræft, fedme og levetid.
Hjerte-kar-sygdomme
Data fra den prospektive observerende undersøgelse, The Nurses' Health Study, viste, at øget indtagelse af MUFA på bekostning af kulhydrat var forbundet med reduceret forekomst af hjertesygdom blandt kvinder [11]. Undersøgelsen kan imidlertid af designmæssige grunde ikke benyttes til at vurdere, om den påviste sammenhæng er kausal. Ved tilsvarende observerende undersøgelser i andre populationer har man ikke kunnet bekræfte resultatet fra The Nurses' Health-studiet [12].
En forøgelse af MUFA-indtagelsen på bekostning af indtagelsen af stivelse vil under isoenergetiske omstændigheder typisk medføre stigende højdensitetslipoprotein (HDL)-kolesterol, faldende triglycerid (very-low-density lipoprotein triglyceride, VLDL-TG), stigende frie fedtsyrer og uændret lavdensitetslipoprotein (LDL)-kolesterolkoncentration i plasma. Det skal imidlertid bemærkes, at såfremt en forøget fedtindtagelse ledsages af positiv energibalance og vægtstigning, vil såvel faldet i triglycerid som stigningen i HDL-kolesterol forsvinde eller mindskes, da effekten på triglycerid og i nogen grad HDL-kolesterol er afhængig af isoenergicitet mellem kosttyperne [13]. Typen af MUFA har desuden betydning for indvirkning på lipidprofilen og lipoproteinernes oxidationsresistens [14, 15].
Øget MUFA-indtagelse forårsager, ligesom ved enhver anden form for øget fedtindtagelse, postprandiale stigninger i plasmakoncentrationen af aktiveret koagulationsfaktor VII [16]. Denne effekt antyder en øget tilbøjelighed til blodpropdannelse. I enkelte undersøgelser er en blodtrykssænkende virkning af øget MUFA-indtagelse antydet [17].
Diabetes
Der foreligger flere store interventionsundersøgelser, hvori det vises, at en kombination af fedtreduceret kost og motion kan forebygge udviklingen af type 2-diabetes, men der er ingen tilsvarende undersøgelser, hvori man belyser effekten af en MUFA-rig kost [18]. I prospektive befolkningsundersøgelser er der ikke påvist sammenhæng mellem MUFA-indtagelse og type 2-diabetes [19]. I flere undersøgelser er der fundet samme blodglukoseregulering og insulinfølsomhed, når realistiske MUFA-rige og kulhydratrige kosttyper blev sammenlignet [20], mens der i andre er påvist en forbedret glykæmisk kontrol og mindre hyperinsulinæmi med en kost med mindre kulhydrat (55 energiprocent vs. 40 energiprocent), men højere MUFA-indhold [21].
Fedme
Adskillige bespisningsforsøg tyder på, at øgning af kostens fedtindhold på bekostning af komplekse kulhydrater vil medføre øget energiindtagelse og dermed fedmetilbøjelighed [22]. Willett finder dog, at sammenhængen mellem kostens fedtindhold og fedmetilbøjeligheden er dårligt dokumenteret [23]. Der findes ikke eksperimentelle studier, hvori man specifikt har vurderet effekten af at berige kosten med monoumættet fedt, men der er ikke vist væsentlige fedtsyrespecifikke effekter på energibalancen hos mennesker.
Stivelsesrige fødevarer
Stivelse fungerer i planter som energilager for kulhydrat. Kemisk er stivelse opbygget af lange glukosekæder, der kan opdeles i amylose og amylopektin. Blandt andet kornprodukter (cerealier) og kartofler indeholder meget stivelse. En fødevares glykæmiske index (GI) defineres som blodglukosestigningen i 2-3 timer efter indtagelsen af fødevaren og udtrykkes i relation til blodglukosestigningen efter indtagelse af en kontrolfødevare (hvidt franskbrød = 100%). GI udtrykkes i procent af kontrolfødevaren. Begrebet siger således specielt noget om, hvor hurtigt glukose optages i blodbanen. Den glykæmiske belastning er et udtryk for kostens samlede glykæmiske belastning og udregnes som produktet af kostens vægtede gennemsnit-GI og dens totale kulhydratindhold.
Den fornyede interesse for betydningen af kostens GI skyldes, at der i nogle [24, 25], men ikke alle [26] observerende undersøgelser er fundet en positiv relation mellem en kost med højt GI i forhold til den glykæmiske belastning og udviklingen af specielt type 2-diabetes, men også hjerte-kar-sygdom. Hypotesen om den sundhedsmæssigt negative virkning af visse stivelsesrige fødevarer relaterer sig til disse fødevarers relativt høje GI, der via høje insulinniveauer og udvikling af det metaboliske syndrom kan være medvirkende til udvikling af kroniske sygdomme. Der findes dog ingen længerevarende interventionsundersøgelser af sammenhængen mellem fødevarers effekt på blodglukosestigningen eller på den totale glykæmiske belastning og forekomst af kroniske sygdomme. Med henblik på udvikling af fedme er der heller ingen konsensus om den rolle, fødevarernes GI spiller. I nogle oversigter fremføres det, at fødevarer med lavt GI forebygger fedme [27]. I modsætning hertil konkluderes det i en systematisk gennemgang af tilgængelige interventionsstudier, at der ikke er evidens for en relation mellem ad libitum lav-GI kost og langvarig vægtkontrol [28].
Det skal desuden nævnes, at en lang række faktorer påvirker GI og den glykæmiske belastning, og at måling af fødevarernes GI er behæftet med mange usikkerheder, ligesom anvendeligheden af GI-målinger og interaktion med andre aspekter af sammensatte måltider og en hel kost endnu er uafklaret [29, 30].
Fødevarer med et højt naturligt indhold af stivelse udgør en væsentlig del af den danske kost og omfatter kartofler og kornprodukter inklusive ris og pasta. I henhold til Willett har disse fødevarer et relativt højt GI og bør kun indtages i meget begrænset omfang. Imidlertid viser mange studier, at GI af disse stivelsesholdige fødevarer kan variere ganske meget - og det kan tilføjes, at der ikke er holdepunkter for, at pasta har højt GI. I bestræbelserne på at nedsætte fedtindtaget og øge fiberindtaget har man i den officielle kostrådgivning herh jemme igennem mange år anbefalet, at forbruget af cerealier bør øges. Cerealiegruppen yder tillige et væsentligt bidrag til fiber-, vitamin- og mineralindtaget [8].
Der foreligger meget få studier, hvori man specifikt har undersøgt den mulige sammenhæng mellem indtag af kartofler, hvide ris, raffinerede cerealier samt pasta og udvikling af kroniske sygdomme. Der er fundet negativ relation mellem indtag af kartofler og død af alle årsager [31] og risiko for død af hjerte-kar-sygdomme [32]. Omvendt er der i store amerikanske kohorter fundet øget risiko for udvikling af type 2-diabetes [24]. I disse studier er der dog ikke oplyst risikoestimater eller korrigeret for indtag af pommes frites og kartoffelchips eller taget hensyn til disse fødeemners eventuelle relation til samtidigt indtag af øvrige fødevarer, som antages at påvirke risikoen for udvikling af type 2-diabetes.
I de få tilgængelige observerende undersøgelser med raffinerede cerealier (hvidt brød o.l.) er der vist enten ingen relation til sundhedseffekter eller en øget risiko for udvikling af type 2-diabetes [33, 34]. Imidlertid er gruppen af raffinerede cerealier meget bredt defineret og indeholder også fedtholdige fødeemner som pandekager, muffins, vafler, kiks, kager, desserter og pizza.
Det er velkendt fra adskillige observerende kohortestudier, at et højt indtag af fuldkornscerealier er forbundet med nedsat risiko for død af alle årsager, hjerte-kar-sygdomme [35], type 2-diabetes [33, 34, 36] og i visse undersøgelser også fedme [37]. Et af problemerne med de observerende undersøgelser, hvori der er fundet positiv sammenhæng mellem højt GI i forhold til den glykæmiske belastning og udviklingen af kronisk sygdom, er, at i mange af disse er en kost med højt GI også relateret til et generelt mere vestligt kostmønster med meget fedt og kød og specielt et lavt fiberindtag [38]. Det vil sige, at en kost med højt GI samvarierer med et lavt fiber- og fuldkornsindtag, hvilket kunne spille en rolle for resultaterne af en del af de observerende undersøgelser.
