En hysteroskopisk træningsmodel

Kvinder med blødningsforstyrrelser uden intrauterin patologi, hvor hormonel behandling ikke har vist sig effektiv, tilbydes ofte endometrieresektion (TCRE), hvor det basale lag i slimhinden (stratum basale) reseceres med monopolær diatermislynge. Metoden er hyppigt anvendt i Danmark [1], og har en stejl læringskurve med signifikant faldende komplikationsfrekvens ved stigende rutine [2].

De teknisk vanskelige færdigheder ved endoskopisk operation er samling og håndtering af resektoskopet, at orientere sig i operationsfeltet og bevare overblikket på trods af det begrænsede udsyn samt hånd-øje-koordination. Simulationsbaseret undervisning og træning på et vellignende hysteroskopisk fantom muliggør tilegnelsen af ovennævnte kompetencer og giver samtidig underviseren mulighed for evaluering ved struktureret observation ud fra en tjekliste (Figur 1 ).

Fantombaseret operativ færdighedstræning på introduktions- og hoveduddannelsen inden for gynækologi/obstetrik er relevant, blandt andet fordi det ofte er problematisk for uddannelsesafdelingerne at tilbyde det antal påkrævede operationer, som er anført i Målbeskrivelsen for Speciallægeuddannelsen til gynækologi og obstetrik [3]. Internationalt er der beskrevet enkelte modeller til simulation af endometrie- og fibromresektion. De præfabrikerede er som forventet omkostningsfulde. Udvikling af omkostningssvage fantommodeller vil være fordelagtigt for uddannelsesafdelingerne. En kartoffelmodel er på Dundee Universitet, Skotland, gennemprøvet og vurderet realistisk ved spørgeskemabesvarelser [4]. Her beskrives en model præpareret af et uopskåret svinehjerte.

Materialer og metoder

Det optimale hysteroskopiske fantom har følgende karakteristika for intrauterin simulation: muskulært hulorgan, kavitetens størrelse og form, kavitetens overflade, vægtykkelse og konsistens, vævets konduktivitet.

Simulation af operativ hysteroskopi (monopolær endometrieresektion) kræver derudover det originale operative udstyr: endoskopisk søjle (monitor, kameraboks, kamera, lysgenerator og lyskabel), pedalbetjent diatermiapparat, resektoskop med 12°-optik, monopolær diatermislynge og -rollerball, neutralplade og distentionsmiddel, der ikke leder strømmen. Til dette anvendes ind- og afløbsslanger på resektoskopet, tilkoblet trelitersposer med mannitol eller glycin. For at opnå en distention af kaviteten komprimeres posen enten vha. manuel oppustet trykpose eller ved en pumpeanordning. Selve virkningen af distentionen eller mangel på samme kan således også simuleres.

Et svinehjertes venstre ventrikel opfylder de anførte karakteristika, dog med forbehold for kavitetens overflade og konduktivitet. Kavitetens overflade simulerer et tyndt og atrofisk GnrH- eller gestagenpåvirket endometrium, en forbehandling, som hyppigt anvendes, før indgrebet gennemføres på kvinder. Konduktiviteten er nedsat, da svinehjertets væv ikke er perfunderet. Ved simulationen kompenseres der for dette ved at øge effekten (watt) på diatermiapparatet. Uopskårne svinehjerter kan købes fra et slagteri efter aftale med den tilsynsførende dyrlæge. Anvendelsen af hjertet (simulation) skal beskrives; der er ikke tale om fødemiddelanvendelse. Herefter kan der dispenseres fra den lovbefalede trikinundersøgelse med opskæring af svinehjertet.

Svinehjertet præpareres således: koagler og blod fjernes fra atrier og ventrikler ved gennemskylning med postevand gennem atrier og de til- og fragående kar. Aorta og truncus pulmonalis lukkes stramt med tobaksposesutur, så tæt på myokardiet som muligt. Ved åbning af sternum under slagtningen kan der være opstået snitlæsioner i hjertets forvæg. Hvis venstre ventrikel er perforeret herved, kan højre ventrikel i stedet anvendes. Optimalt skal hjertet være uden læsioner.

Omkring højre og/eller venstre atrium anlægges en tobaksposesutur. Denne markerer det simulerede orificium externum cervicis uteri. Suturerne knyttes således, at der kun lige netop kan passere et 10-mm resektoskop. Suturenderne klippes ikke, men markerer indgangen til hhv. højre/venstre atrium og ventrikel. Hjertet aftørres grundigt, placeres med venstre ventrikel opad på en selvklæbende neutralplade, som evt. kan fikseres yderligere til hjertet med kraftig tape.

Hjertet monteres i en plastboks, hvori der er udskåret et ca. 4 × 4 cm hul, hvorigennem »operationen« foregår. Plastposer med isoleringskugler kan fiksere hjertet i boksen, før låget påsættes. Selve boksen fastgøres til lejet/bordet med kraftig tape. Det anbefales, at operatøren har et langt plastforklæde om livet på grund af muligt væskespild. Ved »orificium« påsættes der en klotang udefra (Figur 2 ).

Øvelsens elementer er beskrevet i Figur 1. TCRE med bipolær metode anvendes på flere gynækologiske afdelinger. Også denne teknik kan simuleres på hjertemodellen - neutralplade er da ikke påkrævet, og distentionsmidlet skal udskiftes med NaCl.

Resultater

Modellen er afprøvet og evalueret ved spørgeskemabesvarelser ved flere hysteroskopiske kurser fra 1999 til 2004. Ved en spørgeskemaundersøgelse blandt deltagere på ovenstående kurser i hysteroskopi vurderede 23 på en skala fra 1,0 til 5,0 modellens lighed med den »ægte« operation. Deltagernes erfaringsgrundlag inden afprøvning af modellen spændte fra nul til > 300 operative hysteroskopiske indgreb. Efter afprøvningen har 18 foretaget selvstændige operationer (fra seks til > 100) og herefter scoret modellen til 3,9. Samtlige adspurgte vurderede modellen som værende velegnet til simulation af TCRE.

Diskussion

Ofte afholder de økonomiske forhold afdelinger med undervisningsforpligtelse fra at investere i dyre præfabrikerede fantommodeller. For at eliminere den økonomiske faktor ved simulationstræning, er denne hjertemodel udviklet, idet den opfylder flere af de nævnte karakteristika for simulation af uterinkaviteten end de tidligere anvendte kobører.

Fantommodeller alene giver ingen sufficient undervisning, færdighedstræning og evaluering - det er en nødvendighed at investere resurser i at uddanne og inspirere dedicerede undervisere.

Internationalt er ingen af de »selvkonstruerede« hysteroskopiske modeller endnu valideret ved andet end subjektive bedømmelser. En undersøgelse af, om den fantombaserede træning medfører optimerede operative færdigheder ved hysteroskopiske operationer af kvinder, efterlyses. Spørgsmålet om, hvorvidt denne simulationstræning kunne afflade den stejle læringskurve for endometrieresektion, er endnu ikke besvaret.

En detaljeret beskrivelse med fotos af præparationen, en video af en simuleret TCRE-operation på det beskrevne hj erte samt spørgeskemaundersøgelsen kan ses på www.e-scope.dk

Lotte Clevin, Borgmester Jensens Allé 9, 3. tv. DK-2100 København Ø. E-mail: clevin@get2net.dk

Antaget: 6. april 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet