En retrospektiv analyse af resultaterne af obstetrisk akupunktur på Frederiksberg Hospital

Introduktion: Akupunktur bliver i stigende grad anvendt til behandling af gravide og fødende, men den rutinemæssige brug er ikke belyst i Danmark.

Materiale og metoder: Denne retrospektive, ukontrollerede analyse omfatter 691 kvinder, der var tilmeldt fødsel på Frederiksberg Hospital og selv efterspurgte eller accepterede tilbud om akupunktur. Kvindernes alder var 30,5 ± 4,3 år, pariteten var 1,3 ± 0,6 (71,8% var primipara), og gestationsalderen var 39 ± 3,7 uger. I alt 563 af kvinderne (81,5%) var i fødsel. Vurdering af effekten af akupunktur blev for de graviditetsrelaterede indikationer foretaget af kvinden selv, mens effekten for de fødselsrelaterede indikationer blev vurderet af såvel jordemoderen som kvinden.

Resultater: I alt 691 kvinder fik akupunktur 997 gange (1,4 ± 0,5 indikationer per kvinde) til behandling af 22 indikationer. Smertelindring og anspændthed udgjorde 78,8% af indikationerne. Jordemødrenes og kvindernes vurderinger af effekten var nøje korrelerede, idet hhv. 42,2% og 40,6% angav »fuld effekt« og hhv. 33,3% og 33,4% angav »nogen effekt«. Jordemødrenes vurdering var uafhængig af kvindernes alder, paritet, gestationsalder og indikation(er). Der blev observeret en mulig bivirkning (temporær dropfod).

Diskussion: Obstetrisk akupunktur i rutinemæssig praksis er i denne analyse blevet vurderet som effektiv af de gravide, de fødende og jordemødrene. Den er simpel at anvende, er uden betydende bivirkninger og koster kun nogle få kroner. Akupunktur fortjener en plads i fødeafdelingernes tilbud.

Akupunktur kan defineres som en neurohumoral påvirkning af kroppen gennem stimulation af specifikke punkter, som har en større irritabilitet end det omgivende væv (1, 2). Akupunktur har i de senere år været anvendt til graviditets- og fødselsrelaterede symptomer og er en mulighed for udvidelse af fødestedernes tilbud med ikkefarmakologiske værktøjer. Da akupunktur ydermere er simpel at anvende, er uden nævneværdige bivirkninger og hviler på et velbeskrevet grundlag (3), er brugen inden for obstetrikken tiltaget i de senere år (4-7).

Foranlediget af mange forespørgsler fra gravide og fødende gennemførte samtlige jordemødre på Frederiksberg Hospital uddannelse i obstetrisk akupunktur og har i mere end tre år anvendt akupunktur på udvalgte indikationer. Da akupunktur betragtes som en kirurgisk intervention, hviler anvendelsen i hvert enkelt tilfælde på en indikation, og denne samt øvrige data og resultater er prospektivt registreret på et særligt skema. Denne artikel er baseret på en analyse af de første 691 gravide og fødende, som på Frederiksberg Hospital fik obstetrisk akupunktur.

Patienter og metoder

De kvinder, der indgår i undersøgelsen, var tilmeldt fødsel på Frederiksberg Hospital og blev tilbudt akupunktur, hvis de opfyldte indikationerne for akupunkturbehandling. Alle kvinderne blev informeret om metodik og mulige bivirkninger (eufori, grådlabilitet, kvalme, opkastninger, vaguspåvirkning, kramper og døsighed). Enkelte fravalgte akupunktur pga. nåleangst, manglende tro på effekten eller af religiøse årsager. 30,7% af kvinderne anmodede selv om akupunktur, mens resten accepterede jordemoderens uopfordrede tilbud. 15,1% af kvinderne havde tidligere fået akupunktur i anden anledning.

Indikationerne for akupunktur hos gravide var dysuri, hudkløe, hovedpine og migræne, hæmorroider, iskias, karpaltunnelsyndrom, kvalme, lændesmerter, meteorisme, obstipation, symfysesmerter og ødemer. Hos fødende var indikationerne anspændthed, igangsættelse, lændesmerter, stram cervix, symfysesmerter, diffuse smerter, vesvækkelse og placentaretention. Postpartum var laktationsproblemer en indikation for akupunktur.

Kontraindikationer for akupunktur er antikoagulationsbehandling, blødningstendens af anden årsag, bakteriæmi, der indebar en særlig risiko, hepatitis eller aids, udbredte hudinfektioner, alvorlige psykiske lidelser og svær metalallergi.

I tilslutning til akupunktur blev dataene registreret på et særskilt skema: alder, paritet, gestationsuge, hvorvidt kvinden var i fødsel, indikation, punkter, tidspunkt for isætning og udtagning af nåle, jordemoder, bivirkninger, effekten vurderet af såvel den gravide/fødende som af jordemoderen og brug af morfika, vakuumekstraktor eller sectio. Effektvurderingen blev foretaget på en skala med trinene 0 (ingen effekt), 1 (beskeden effekt), 2 (nogen effekt) og 3 (fuld effekt). Jordemødrene noterede deres score uden at orientere kvinderne, og efterfølgende noteredes kvindernes score. Bivirkningerne blev beskrevet kvalitativt. Effekten af akupunktur for graviditetsindikationerne blev udelukkende vurderet af kvinderne selv, idet de forlod afdelingen kort tid efter akupunkturen, og resultatet blev indhentet efterfølgende.

De enkelte punkter for hver indikation blev anvendt i henhold til afdelingsmanualen, der i al væsentlighed bygger på international erfaring (4-6, 8, 9). Der har ud over de fastlagte punktkombinationer også været anvendt individuelle triggerpunkter (»ah-shi«, punkter med betydelig lokal ømhed) (1). Triggerpunkt- og akupunkturnålene kan tapes på plads, hvilket tillader den fødende fri bevægelighed og mulighed for at opholde sig i et badekar. Nåleteknikken er beskrevet af Dahl & Fossgreen (1). Nålene sad in situ i mindst 30 min.

Statistisk analyse af effekten på et antal faktorer på de to hovedvariable (jordemødrenes hhv. kvindernes scoring af effekten) er gennemført ved variansanalyse (ANOVA og Kruskall-Wallis test). Sammenhængene mellem jordemødrenes og kvindernes score er undersøgt med en χ2 -test, og forskellene er undersøgt med Wilcoxons test for parrede værdier. Hvor kvinderne har fået akupunktur flere gange, antages de enkelte behandlinger i de statistiske analyser principielt for at være uafhængige, hvilket måske ikke fuldstændigt er tilfældet. Vi mener dog ikke, at det har væsentlig indflydelse på resultaterne, idet behandlingerne har været givet på forskellige indikationer og/eller tidsmæssigt har været adskilt så længe, at den kliniske effekt af den foregående behandling er forsvundet.

Resultater

Opgørelsen omfatter 691 kvinder mellem 18 år og 44 år, i gennemsnit 30,5 ± 4,3 år. Gestationslængden var 39 ± 3,7 uger (16-43 uger). Kvinderne havde født mellem ingen og fire gange tidligere, i gennemsnit 1,3 ± 0,6 gange (71,8% var fø rstegangsfødende). I alt 565 (81,5%) af kvinderne var i fødsel.

De 691 kvinder fik akupunktur i alt 997 gange, i gennemsnit 1,4 ± 0,7 gange per kvinde. 72,4% havde en indikation, og 20,4% havde to indikationer. I alt 37 kvinder (5,4%) fik akupunktur ved 2-5 forskellige lejligheder.

Der blev givet akupunktur på 22 indikationer, hvoraf de hyppigste var: lændesmerter hos fødende (23,4%), symfysesmerter hos fødende (16,4%), vesvækkelse (15,4%), anspændthed (9,4%), generel smertelindring (5,9%), symfysesmerter hos gravide (5,3%), placentaretention (5,0%) og lændesmerter hos gravide (4,1%). Fig. 1 viser gennemsnittet af kvindernes vurdering af akupunkturens effekt på de graviditetsrelaterede indikationer. Fig. 2 viser gennemsnittet af kvindernes og jordemødrenes vurdering af akupunkturens effekt på de fødselsrelaterede indikationer.

Der indgår 23 jordemødre i undersøgelsen, og de har anvendt akupunktur fra ti til 182 gange, i gennemsnit 39,8 ± 10,3 gange. Variansen for både kvindernes og jordemødrenes score er større mellem jordemødrene end inden for den samme jordemoder (ANOVA, p < 0,001).

Jordemødrenes og kvindernes vurdering af akupunktureffekten på fødselsindikationerne fordelte sig som vist i Tabel 1 . Vurderingerne var ikke uafhængige (χ2 - test; p < 0,001), og kvinderne vurderede gennemsnitligt effekten marginalt større (2,076 mod 2,031; p = 0,0016, Wilcoxons test for parrede observationer). Jordemødrenes vurdering var uafhængig af kvindernes alder, gestationsuge, paritet, og hvorvidt de var gravide eller i fødsel (ANOVA; p > 0,12). Kvindernes vurdering var uafhængig af deres alder (ANOVA, p = 0,14), men afhængig af gestationsuge (ANOVA, p < 0,0001) og paritet (Kruskall-Wallis test, p < 0,0003).

Som bivirkning til akupunkturanvendelsen var der blandt de 691 kvinder registreret to kortvarige tilfælde af besvimelse, begge i forbindelse med kendt nåleangst, og ni tilfælde af døsighed. Der blev registreret et tilfælde af forbigående dropfod. Ved et neurologisk tilsyn konkluderede man, at en læsion af n. peroneus ved stimulation af akupunkturpunktet ST36 (lateralt ved forreste tibiakant, knap en håndsbredde under patella) ikke kunne udelukkes. Patienten blev fuldt restitueret.

Diskussion

Selv om obstetrisk akupunktur har en relativt kort historie (4, 5), efterspørges den i stigende omfang af gravide og fødende (7) og har på Frederiksberg Hospital været anvendt i mere end tre år. Denne retrospektive opgørelse er gennemført dels for at få en vurdering af resultaterne, dels for at kunne formulere afgrænsede problemstillinger til efterfølgende prospektiv undersøgelse.

De to centrale resultater i undersøgelsen er jordemødrenes og kvindernes uafhængige vurdering af effekten af akupunkturen, mens effekten ikke er forsøgt vurderet på anden vis (fx apgar score, perinatal morbiditet og mortalitet, forbruget af oxytocin og morfika), idet H:S' officielle fødselsstatistik er inkomplet og ikke muliggør en brugbar sammenligning med nærværende data.

På fødselsindikationerne vurderede kvinderne selv og jordemødrene uafhængigt af hinanden at akupunkturen var effektiv, idet omkring 40% angav »fuld effekt« og omkring 33% angav »nogen effekt«. Det er kendt, at nogle mennesker - 5-10% - er såkaldte non-responders over for akupunktur (1, 2), men vi har i denne undersøgelse ikke haft mulighed for at identificere eller karakterisere de kvinder, hvor akupunkturen hhv. virkede og ikke virkede, ligesom det heller ikke har været muligt at skaffe pålidelige data for en eventuel spontan bedring af de undersøgte tilstande hos kvinder, der ikke fik akupunktur.

78,8% af indikationerne i dette materiale er relaterede til anspændthed og smerter, og vore resultater stemmer godt overens med udfaldet af en nyere svensk retrospektiv undersøgelse af resultaterne af anvendelse af obstetrisk akupunktur hos 242 gravide kvinder, som dog ikke var i fødsel (10). Her vurderedes effekten af behandling for rygsmerter, symfyseolyse, karpaltunnelsyndrom og hyperemesis som værende »god« eller »meget god« hos 65% af kvinderne. I endnu en kontrolleret, retrospektiv undersøgelse på et stort materiale fra samme anæstesiolog (11) har man bekræftet effekten også hos fødende. I denne undersøgelse registreredes også forbruget af anden form for smertelindring, hyppigheden af brug af epiduralblokade, vakuumekstraktion og sectio samt apgar-score. I akupunkturgruppen påvistes en signifikant reduktion af forbruget af anden analgesi og en signifikant stigning i hyppigheden af brug af epiduralblokade, vakuumekstraktion og akut sectio.

Akupunkturens virkningsmekanisme på smerter - herunder placeboeffekten - er anæstesiologisk velbeskrevet (4). Derimod er mekanismen bag effekten på vesvækkelse, karpaltunnelsyndrom, kvalme, ødemer og placentaretention ikke tilsvarende velbeskrevet, men virkningen i vort materiale var dog lige overbevisende. Vore resultater med placentaretention - at 34 ud af 50 kvinder (68%) havde kvitteret placenta i gennemsnit 20 min efter akupunkturen - stemmer godt overens med fundene i en dansk retrospektiv opgørelse (12), hvor 46% af 30 kvinder havde kvitteret placenta 5 min og 83% 20 min efter påbegyndt akupunktur. I den undersøgelse blev akupunktur givet efter 60 min, mens vi påbegyndte akupunkturen efter 20 min. Tilsvarende er en overbevisende effekt på karpaltunnelsyndrom, dog ikke hos gravide, beskrevet hos 36 patienter (13).

Som anført udgjorde smertelindring og anspændthed næsten 80% af samtlige indikationer, og det er ikke overraskende, at kvinderne selv har kunnet vurdere effekten af behandlingen på disse indikationer. At jordemødre kan vurdere kvindernes smerter synes empirisk oplagt og er ikke ofte systematisk undersøgt (14). Vor undersøgelse bekræfter, at der er en nøje sammenhæng mellem kvindernes og jordemødrenes vurdering af effekten også for andre indikationer. En del af denne sammenhæng skyldes uden tvivl, at den primære obstetriske tilstand er ledsaget af somatiske symptomer og at »effekt« derfor kan registreres gennem ændring i symptomatologien, fx smertens intensitet, natur eller hyppighed ved stram cervix og vesvækkelse.

Vi fandt, at jordemødrenes vurdering var uafhængig af kvindernes alder, paritet og gestationsuge, samt hvorvidt de var i fødsel eller ej. Derimod var kvindernes vurdering afhængig af pariteten (generelt bedre vurdering med højere paritet) og gestationsalderen (generelt bedre vurdering med lavere gestationsalder); et fund vi ikke umiddelbart kan forklare.

I vore hænder har akupunktur vist sig at være simpel og billig at anvende. Ved en omtrentlig nålepris på 20 øre er den gennemsnitlige udgift til nåle per kvinde mindre end 2 kr. Hertil kommer et vist tidsforbrug til isætning af nåle, der - af hængigt af antallet af akupunkturpunkter, jordemoderens erfaring og omstændighederne i øvrigt - bliver på 5-15 min. Dette vil ofte være tid, som jordemoderen alligevel tilbringer sammen med den gravide eller fødende, men det kan være problematisk på en travl fødegang.

Vi har i denne opgørelse registreret to tilfælde af besvimelse, ni tilfælde af døsighed og et tilfælde af forbigående dropfod. Denne lave hyppighed af bivirkninger er i overensstemmelse med resultatet af en metaanalyse (15), om end man i de ovenfor citerede svenske undersøgelser har en bredere opfattelse af bivirkninger og har observeret dem noget hyppigere.

Konklusion

På ba sis af en retrospektiv, ukontrolleret undersøgelse af effekten hos 691 gravide og fødende kvinder konkluderer vi, at obstetrisk akupunktur i rutinemæssig brug vurderes som effektiv af både gravide, fødende og jordemødre, og den er simpel, billig og uden væsentlige bivirkninger. Akupunktur fortjener en plads i jordemødrenes tilbud.

Eileen Spellerberg, Fødeafdelingen, H:S Frederiksberg Hospital, DK-2000 Frederiksberg. E-mail: eileen@spellerberg.net

Antaget den 11. oktober 2002.

H:S Frederiksberg Hospital, Fødeafdelingen.

Undersøgelsen er muliggjort gennem støtte fra snedkermester Sophus Jacobsen og hustru Astrid Jacobsens Fond. Civilingeniør Aage Vølund takkes for hjælp med de statistiske analyser.