En sjældent diagnosticeret årsag til akutte hoftenære smerter hos ældre

Hofte- og lyskesmerter efter fald og mindre traumer er en hyppig årsag til, at ældre henvises til vurdering på en akutafdeling. Man skal altid være opmærksom på hoftebrud, og hvis en konventionel røntgenoptagelse ikke viser tegn herpå, skal andre differentialdiagnoser overvejes. Brud i bækkenringen, okkulte hoftebrud og bifosfonatinducerede atypiske femurfrakturer er mulige årsager til smerterne, især i den ældre patientgruppe. I denne sygehistorie præsenteres en anden og mere sjælden årsag til hoftenære smerter efter et mindre traume hos en ældre patient.

SYGEHISTORIE

En 86-årig kvinde blev via vagtlægen henvist til en akutafdeling pga. kraftige smerter i højre hofte. Smerterne havde været til stede igennem halvandet døgn og var angiveligt opstået, efter at højre ben var faldet ud over sengekanten. Kvinden var multimorbid og fra tidligere kendt med spinalstenose, diabetes, osteoporose, apopleksi og kronisk inflammatorisk lungesygdom. Hun havde gennem mange år været i fast prednisolonbehandling. Ved indlæggelsen var hun svært forpint og ikke i stand til at støtte på benet. Smerterne scoredes på en numerisk rangskala til 9-10 ved gennembrud. Objektivt var der sparsomme fund: ingen synlig fejlstilling, hævelse eller misfarvning. Ethvert forsøg på bevægelse af højre hofteled, både aktivt og passivt, udløste kraftige smerter i lyske- og hofteregionen. På mistanke om hoftebrud fik hun anlagt en nerveblokade, hvilket hjalp godt på smerterne.

Ved en konventionel røntgenoptagelse kunne der ikke påvises fraktur i højre hofte, bækken eller lårben. En CT viste degenerative forandringer og ledmus i højre hofteled. På mistanke om okkult fraktur eller atypisk femurfraktur blev der foretaget en MR-skanning. Denne viste en komplet afrivning af højre iliopsoassene fra tilhæftningen på trochanter minor (uden ossøs avulsion). Der var ledsagende ødem og hæmatom i det omkringliggende væv (Figur 1).

Patienten blev behandlet ikkeoperativt med mobilisering efter evne og som smerterne muliggjorde, vejledning fra fysioterapeut samt relevant smertestillende medicin. Ved ambulant kontrol fire uger senere var smerterne væsentligt aftaget, og der var god fremgang i funktionsniveauet. Efter tre måneder var hun smertefri og habituelt mobiliseret.

DISKUSSION

Denne sygehistorie belyser en skade, som vi typisk ser hos yngre idrætsudøvere og sjældent hos ældre personer [1]. Ved gennemgang af litteraturen finder man få beskrevne tilfælde af ruptur i iliopsoassenen i den ældre population. I 2016 beskrev Rubio et al og Emam et al hver sit tilfælde af spontan ruptur, begge hos ældre kvinder (hhv. 84 år og 76 år) med flere komorbide lidelser (hypertension, atrieflimren, kronisk nyresygdom, hyperlipidæmi og hemiparese efter stroke). Patienterne havde svære smerter i hofte-/lyskeregionen og påvirket gangfunktion. Ved røntgen- og ultralydundersøgelse kom man ikke diagnosen nærmere. MR-skanninger viste ruptur af senen ved tilhæftningen på femur [2, 3]. I et retrospektivt studie med gennemgang af 4.862 MR-skanninger af hofteregionen fandt man en prævalens af iliopsoaslæsioner på 0,66% (32 patienter). Blandt de 32 patienter havde ti patienter mindre skader (overbelastning/forstuvning), 14 patienter havde partiel ruptur, og otte patienter havde total ruptur (hvoraf to var spontant opstået). Bemærkelsesværdigt var det, at de mest alvorlige senelæsioner kun fandtes hos de ældste patienter. Total ruptur fandtes udelukkende hos kvinder over 65 år [4].

Risikofaktorer for seneruptur hos ældre er kvindeligt køn, langvarig steroidbehandling, osteopeni, knoglemetastaser og kroniske inflammatoriske lidelser, hvoraf patienten i sygehistorien havde flere [2, 4]. Ophobningen af de sværeste læsioner hos ældre kvinder taler for en mulig hormonel påvirkning. Prævalensen på 0,66% er formentlig en underestimering, da langtfra alle patienter med uforklarlige hoftesmerter får foretaget videreudredning med MR-skanning. I det akutte forløb kan en ultralydundersøgelse muligvis bidrage til diagnosen, hvis hæmatom og ødem i muskulaturen proksimalt for rupturen kan visualiseres. Undersøgelsen kræver dog stor operatørerfaring.

Patienten i sygehistorien havde god effekt af hurtigt iværksat mobilisering, smertebehandling og fysioterapi. Tidlig og korrekt diagnose er vigtig for at sikre det bedst mulige genoptræningsforløb og genvunden funktionsevne, og med den rette behandling er prognosen god.

Korrespondance: Elin Sellén. E-mail: elinsellen@hotmail.com
Antaget: 19. november 2019
Publiceret på Ugeskriftet.dk: 5. oktober 2020
Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
Litteratur: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk