Endogen Clostridium septicum-panoftalmitis associeret med gastrointestinal malignitet

Endogen panoftalmitis forårsaget af Clostridium septicum er en sjælden, men alvorlig tilstand. Der er en kendt association mellem infektionen og malignitet. Vores patient præsenterede sig med panoftalmitis - med synstab, proptosis, forhøjet intraokulært tryk og luft i det forreste kammer. Dyrkning af pus viste vækst af C. septicum. Han blev behandlet med antibiotika og kirurgi. Efterfølgende undersøgelser viste adenokarcinom i colon. Denne case understreger vigtigheden af hurtig behandling og nødvendigheden af udredning for okkult cancer.

Endogen panoftalmitis forårsaget af Clostridium septicum er en sjælden sygdom med - efter vores bedste overbevisning - kun fem tidligere beskrevne tilfælde [1, 2]. Klinisk viser tilstanden sig ved hurtigt indsættende proptosis, svære smerter, forhøjet intraokulært tryk, synstab, luft i forreste kammer og kemosis. Det er en akut tilstand, som kræver prompte behandling med antibiotika og kirurgisk intervention.

Endogen infektion med C. septicum er bl.a. associeret til coloncancer og hæmatologisk malignitet [3-5]. Vi beskriver her et tilfælde for at gøre opmærksom på vigtigheden af hurtig behandling og nødvendigheden af udredning for okkult cancer.

Sygehistorie

En 65-årig mand med insulinkrævende diabetes mellitus blev indlagt på et lokalt sygehus med en firedagesanamnese med ondt i venstre øje, hals og hoste. Kort før indlæggelsen udvik-lede han kraftige smerter i maven og venstre øje. Ved indlæggelsen fandtes lysstiv venstre pupil og forhøjet intraokulært tryk på 50 mmHg. Han blev behandlet med systemisk og lokal carboanhydrasehæmmer for at reducere trykket. Ved undersøgelse få timer efter fandtes proptosis, kemosis, luft i forreste kammer og manglende bevægelse. Han blev herefter overflyttet til et universitetshospital med henblik på videre behandling. Før overflytning blev der givet cefuroxim og me-tronidazol intravenøst.

Ved modtagelsen var han febril med en temperatur på 38,7 °C. I forhold til tidligere undersøgelse fandtes yderligere manglende lyssans og ingen direkte eller konsensuel pupilreaktion for lys på venstre side. Paraklinisk var der anæmi med hæmoglobin på 5,7 mmol/l og leukocytose på 14,4 ×109/l. C-reaktivt protein 155 mg/l (normalt mindre end 5 mg/l).

Akut computertomografi af cerebrum og orbita viste venstresidig eksoftalmus med store mængder luft intrabulbært det forreste kammer og retrobulbært. Desuden var der tegn til infektion i det retrobulbære fedtvæv på venstre side dog uden egentlig abscesdannelse.

Ekkokardiografi og øre-næse-hals-undersøgelse var begge normale.

Spinalvæske viste pleocytose med leukocytter på 1,62 ×109/l, 98% polynukleære; glukose 5,5 mmol/l; protein 1,7 g/l. Dette blev tolket som sekundær meningitis, der var forårsaget af panoftalmitis.

Cornea var første dag klar. Dag to uklar og fjerde dag var der tilkommet massiv ulcererende corneal absces med perforation (Figur 1). Den femte dag blev der foretaget enucleatio bulbi for at sanere infektionsfokus.

Dyrkning af biopsi fra det retrobulbære fedtvæv (taget første dag) viste koagulasenegative stafylokokker. Dette blev tolket som forurening. Alle bloddyrkninger var uden vækst, og først på dag 11 var der vækst af C. septicum i dyrkning af pus fra øjet.

På baggrund af den øgede forekomst af malignitet hos denne patientkategori, blev patientens anamnese gennemgået igen. Det viste sig, at han gennem seks måneder havde haft mavesmerter og et vægttab på 15 kg. Yderligere udredning med ultralyd af abdomen og koloskopi med biopsi viste okkluderende adenokarcinom ved højre colon fleksur.

Patienten blev fra første dag behandlet med lokalt chloramphenicol og systemisk acetazolamid, penicillin, ceftriaxon og metronidazol. Efter færdigbehandling af infektionen blev patienten overflyttet til kirurgisk afdeling med henblik på operation for colontumoren.

Diskussion

Associationen mellem C. septicum og malignitet er velkendt. En litteraturgennemgang fra 1989 af alle 162 kendte cases med endogen C. septicum -infektion viste, at 37% havde okkult cancer - heraf havde 84% okkult coloncancer - og i alt 81% af patienterne havde malign sygdom. Risikoen for cancer var større blandt patienter med diabetes end blandt patienter uden diabetes [5].

C. septicum er en anaerob luftdannende grampositiv stav. Den menes at medføre vævsnekrose og trombose i de små blodkar gennem frigivelse af dets α-toksin. Man mener, at den øgede forekomst af C. septicum hos cancer- og diabetespatienter skyldes henholdsvis det favorable anerobe miljø i nekrotiske tumorprocesser og den øgede vævsiskæmi pga. aterosklerose [5].

Ud af de nu seks beskrevne tilfælde med endogen C. septicum -panoftalmitis, er der kun to patienter, som har overlevet infektionen. Koransky et al fandt i deres gennemgang af tilfælde med endogen C. septicum -infektion, at knap halvde-len af patienterne døde inden for de første tolv timer på trods af korrekt antibiotikabehandling. Kun 32% overlevede infek-tionen [4].

Vi har her præsenteret en sygehistorie med C. septicum panoftalmitis og associeret coloncancer for at gøre opmærksom på vigtigheden af tidlig behandling og udredning for cancer og anden svær systemsygdom.

Michala Kehrer, Infektionsmedicinsk afdeling, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, DK-5000 Odense C. E-mail: Michala@mail.dk

Antaget: 20. maj 2008

Interessekonflikter: Ingen