Endoskopisk assisteret sigmoideostomianlæggelse

Introduktion: Sigmoideostomianlæggelse med henblik på midler-tidig eller permanent fækal afledning er en velkendt procedure benyttet til såvel maligne som benigne lidelser. I de senere år er man på et stigende antal centre begyndt at benytte laparoskopi frem for laparotomi. Endoskopisk assisteret sigmoideostomianlæggelse er en mindre kendt og mindre teknisk krævende teknik end laparoskopi.

Materiale og metoder: På Gastroenheden, Hvidovre Hospital, har vi siden juni 2003 anlagt i alt 24 endoskopisk assisterede sigmoideostomier. Serien er retrospektivt opgjort.

Resultater: Fireogtyve patienter fik i perioden anlagt endoskopisk assisteret sigmoideostomi, yderligere forsøgtes indgrebet i fem tilfælde, hvor der måtte konverteres. I tre tilfælde var stomirevision påkrævet ved lokalt indgreb uden laparotomi. En patient med T3-rektal cancer døde i det sjette postoperative døgn.

Konklusion: Sigmoideostomianlæggelse er en minimalt invasiv procedure, der er teknisk simpel. Proceduren er efter vores opfattelse mindst ligeværdig med laparoskopisk assisteret sigmoideo-stomianlæggelse. Vi anbefaler endoskopisk assisteret sigmoideo-stomianlæggelse til patienter, hvor anlæggelse af sigmoideostomi er påkrævet, og hvor der ikke er anden indikation for laparotomi, og der er mulighed for konvertering til laparoskopi eller laparotomi.

Sigmoideostomianlæggelse med henblik på midlertidig eller permanent fækal afledning er en velkendt og hyppig udført procedure. Sigmoideostomi benyttes til såvel maligne lidelser: inoperabel cancer recti og cancer sigmoidei, som benigne lidelser: rektovesikal fistel, rektovaginal fistel, inflammatoriske tarmsygdomme, fækal inkontinens og decubitus.

Traditionelt har anlæggelsen af sigmoideostomi foregået ved laparotomi, men i takt med den stigende interesse for laparoskopisk kirurgi, udfører man på flere centre nu proceduren laparoskopisk [1-3].

I flere materialer er det påvist, at den laparoskopiske tilgang giver færre postoperative smerter, hurtigere tarmfunktion, bedre kosmetik, kortere indlæggelsestid og hurtigere mobilisering end laparatomi [1-3]. Imidlertid er laparoskopisk anlæggelse af sigmoideostomi teknisk krævende og forbundet med en lang indlæringskurve, hvorfor den kun beherskes af et mindretal af de kirurger, der anlægger sigmoideostomier. Morbiditeten efter laparoskopi afhænger meget af kirurgens erfaring og komplikationsraten tredobles, når kirurgen er mindre erfaren [1].

Endoskopisk assisteret sigmoideostomianlæggelse er en mindre kendt minimalt invasiv procedure, der er mindre teknisk krævende end laparoskopi.

På Gastroenheden, Hvidovre Hospital, har vi siden juni 2003 anlagt i alt 24 endoskopisk assisterede sigmoideostomier. Vi præsenter her metoden samt vore foreløbige resultater.

Procedure

Den med klyx udrensede patient stomimarkeres efter almindelige retningslinjer. Hvis patientens grundmorbus nødvendiggør det, kan indgrebet udføres i lokal eller regional analgesi, ellers har vi foretrukket universel anæstesi.

Et fleksibelt endoskop føres op i sigmoideum og om muligt føres sigmoideumslyngen frem til det præmarkerede stomisted vejledt af lyskildens translumination af abdominalvæggen. Hvis lyskilden ikke kan identificeres gennem abdominalvæggen, fortsættes indgrebet som beskrevet nedenfor, men lokaliseringen af sigmoideum kan være svær.

Cutis excideres cirkulært på stomistedet, fascien over m. rectus abdominis incideres korsformet, og musklen deles i fiberretningen. Det posteriore fascieblad, og peritoneum åbnes. Sigmoideum lokaliseres ved hjælp af en lyskilde samt palpation og mobiliseres frem som loop i den tildannede stomiåbning efter let retraktion af endoskopet. Til sikker identifikation af det anale ben avanceres endoskopet atter. Colon deles med en lineær stapler, og det anale ben placeres intraperitonealt. Den orale colondel åbnes og stomien fashioneres. Hvis man ikke er 100% sikker på, at det korrekte ben er fremført, kan der afslutningsvist endoskoperes i det tildannede stoma.

Resultater

I perioden fra juni 2003 til januar 2007 fik i alt 24 patienter (16 kvinder og otte mænd) (medianalder 70 år, spændvidde: 35-95 år) anlagt endoskopisk assisteret sigmoideostomi (Tabel 1 ). Yderligere forsøgtes indgrebet udført i fem tilfælde, hvor der måtte konverteres (terapeutisk succes 24 ud af 29 (82,9%)). Tre blev konverteret til traditionel laparotomi på grund af immobil sigmoideumslynge og to til laparoskopi, idet tumoren ikke var skoppassabel.

I tre tilfælde var stomirevision påkrævet (Figur 1 ). I alle disse tre tilfælde blev stomirevisionen foretaget ved lokalt indgreb uden laparotomi. En patient med T3-rektal cancer døde i det sjette postoperative døgn, man var afstået fra yderligere diagnostik og behandling pga. dårlig almentilstand og grundmorbus.

Diskussion

Laparoskopisk anlæggelse af sigmoideostomi medfører færre postoperative komplikationer end sigmoidestomi anlagt ved den åbne procedure [2, 3]. Imidlertid er teknikken teknisk krævende, og morbiditeten afhænger af kirurgens erfaring. Schwander har påvist, at komplikationsraten tredobles, når kirurgen er uerfaren [1].

Der foreligger ingen opgørelser, hvori endoskopisk assisteret sigmoideostomi sammenlignes med stomi anlagt ved laparotomi eller laparoskopi. Men det er nærliggende at antage, at komplikationsraten ved den laparoskopiske og den endoskopiske stomi er ligeværdige. Dette støttes af to arbejder, hvor stomien anlægges, ved at sigmoideumslyngen trækkes frem via stomihullet, men uden endskopisk identifikation af hvilket tarmsegment der fremlægges og oral/anal orientering af denne. Som ved de laparoskopisk anlagte stomier, påvises der en signifikant reduktion af de postoperative smerter, hurtigere mobilisering og kortere indlæggelsestid [7] end ved stomianlæggelse ved laparotomi. Uden endoskopisk assistance giver denne operationsteknik imidlertid en risiko for misidentifikation af det anale ben samt for fejlagtig udlægning af transversum [1, 7-9]. Disse risici kan undgås med endoskopisk assistance.

Endoskopisk assisteret sigmoideostomianlæggelse kan i modsætning til stomi anlagt laparoskopisk eller ved laparatomi udføres i regional eller lokal analgesi [5, 6]. Dette er specielt en fordel hos patienter med svær komorbiditet.

Endoskopisk assist eret sigmoideostomianlæggelse kan ikke benyttes ved stenoser, der ikke er passable for endoskop. Tidligere nedre laparotomi kan vanskeliggøre indgrebet, specielt tidligere venstresidige colonresektioner, der pga. kortere og dermed mindre mobil tarmslynge samt adhærencer kan umuliggøre fremlægning uden dissektion. Man kan i disse tilfælde konvertere til laparoskopi eller laparotomi afhængig af den lokale ekspertise.

På grund af indgrebets minimalt invasive karakter, kan stomioplæring foregå allerede på den første postoperative dag.

Konklusion

Endoskopisk assisteret sigmoideostomianlæggelse er en minimalt invasiv procedure, der i modsætning til den laparoskopiske sigmoideostomianlæggelse er teknisk simpel. Proceduren er efter vores opfattelse mindst ligeværdig med laparoskopisk assisteret sigmoideostomianlæggelse, men bør kun udføres, hvor der er mulighed for konvertering til laparoskopi eller laparotomi. Proceduren er enkel og billig. Vi anbefaler endoskopisk assisteret sigmoideostomianlæggelse til patienter, hvor anlæggelse af sigmoideostomi er påkrævet, og hvor der ikke er anden indikation for laparotomi. Der gøres opmærksom på, at dette er et retrospektivt studie, og at metodens egnethed kun kan endeligt afklares ved randomiserede forsøg mellem laparaskopisk anlagt sigmoideostomi eller sigmoideostomi anlagt ved laparotomi, dog vil det være vanskeligt inden for en overskuelig tidsperiode at inkludere en patientpopulation, der er stor nok til at kunne vise en reel forskel.

Birger Michael Breum, Sankt Mikkels Allé 57, DK-2630 Tåstrup. E-mail: videnskab@breum.dk

Antaget: 1. september 2007

Interessekonflikter: Ingen