Endoskopisk, transmural drænage og nekrosektomi for indkapslet pancreasnekrose

Incidensen af akut pankreatitis (AP) er 30-40/
100.000 pr. år, hvoraf ca. 20% får svær AP. Svær AP er associeret med høj morbiditet og mortalitet. I de første 1-2 uger præges sygdommen af det systemiske inflammatoriske responssyndrom, som i udtalte tilfælde kan resultere i organsvigt og tidlig død. Ved
nekroseudvikling ses der ofte lokale og systemiske komplikationer i form af intra- og peripankreatiske ansamlinger, intraabdominal hypertension samt evt. abdominalt kompartmentsyndrom med cirkulatorisk, pulmonal og/eller renal dysfunktion. Ved inficerede nekroser er komplikationsraten særligt høj og mortaliteten i historiske materialer med åben kirurgisk behandling op mod 39% [1]. Der findes endnu ingen specifik behandling af AP. Behandlingen er symptomatisk med fokus på væsketerapi, smertebehandling, tidlig ernæring, behandling af hyperglykæmi, antibiotika ved verificeret infektion samt behandling af evt. organsvigt med inotropika, pacemaker, respirationsstøtte og dialyse [2, 3].

Akutte nekrotiske ansamlinger indkapsles som regel af en bindevævsmembran 3-4 uger efter sygdomsdebut, hvilket resulterer i den internationalt anerkendte term walled-off necrosis (WON) eller indkapslet pancreasnekrose. Disse ansamlinger indeholder i begyndelsen både enzymholdig pancreassaft og nekrotisk debris, men bliver med tiden – efter måneder – i tiltagende grad flydende. I starten er ansamlingerne næsten altid sterile, og infektioner er sjældne inden for de første to uger, men senere i forløbet bliver op til 70% af de nekrotiske ansamlinger inficerede [2-4].

Tidligere var den foretrukne behandling af pankreatiske nekroser åben kirurgisk nekrosektomi, men pga. høje mortalitets- og komplikationsrater (op mod hhv. 40% og 80%) [1, 5] er alternative, mindre invasive metoder ved at vinde indpas i den kliniske hverdag. Perkutan drænage, som er det mindst invasive indgreb, kan udføres de fleste steder med radiologisk service. Behandlingen er imidlertid forbundet med mortalitets- og komplikationsrater på hhv. 17% og 20%, primært i form af sekundær infektion, fisteldannelse og blødning [6]. Nogle ansamlinger er anatomisk utilgængelige for perkutan drænage, f.eks. pga. overlejret tarm, og ansamlinger, der indeholder store mængder debris, kan kun i begrænset omfang behandles med perkutan drænage alene [6, 7].

En anden minimalt invasiv teknik er videoassisteret retroperitoneal débridement. Ved denne behandling anvendes et tidligere anlagt perkutant dræn som guide til ansamlingen. Der foretages en mindre, subkostal incision nær drænets indstikssted, purulent materiale bortsuges, og der udføres débridement med tang. Når ansamlingens dybereliggende dele skal tømmes, indføres en ekstra lang laparoskopiport, hvorigennem der indføres et 0° videoskop. Herefter kan yderligere débridement foretages med laparoskopisk tang [8]. Denne metode har i et randomiseret studie vist sig at være signifikant bedre end åben kirurgi, såvel hvad angår forekomst af alvorlige komplikationer som udvikling af endo- og eksokrin pancreasinsufficiens [9].

Åben eller laparoskopisk, transgastrisk nekrosektomi er andre eksempler på mindre invasive alternativer til traditionel åben kirurgi, hvor teknikken dog også indebærer adgang via peritoneum [10, 11]. Metoderne synes at være forbundet med lavere morbiditet og mortalitet end konventionel kirurgi, om end erfaringerne endnu er begrænsede.

Peroral, endoskopisk, transgastrisk eller transmural drænage og nekrosektomi (ETDN) er en teknik, som involverer indvendig drænage og direkte retroperitoneal endoskopisk nekrosektomi gennem ventrikel- eller duodenalvæg (Figur 1). I Gastroenheden på Hvidovre Hospital har vi siden 2005 behandlet ca. 175 patienter med nekrotiserende pankreatitis og WON med ETDN. Denne artikel er baseret på det materiale og på den internationale litteratur, som er kendetegnet ved primært at være patientserier eller retrospektive kohorter, der er udgået fra enkelte centre [4, 12-22]. Der er få større, retrospektive, multicenterkohorteopgørelser [7, 23, 24], to systematiske review med ti hhv. 14 studier [25, 26] og ét prospektivt, randomiseret studie [5]. Formålet med denne artikel er at beskrive og udbrede kendskabet til denne behandlingsmodalitet for patienter med nekrotiserende pankreatitis.

INDIKATIONER OG PROCEDURE VED ENDOSKOPISK, TRANSMURAL DRÆNAGE OG NEKROSEKTOMI

Indikationer for ETDN er anført i Tabel 1. Proceduren for etablering af gastro- (eller duodeno-) cystostomien, drænage og nekrosektomi fremgår af Tabel 2. Anvendelse af endoskopisk ultralyd gør det muligt at visualisere vaskulære kollateraler og dermed øge sikkerheden [7, 27]. Spontan tillukning af det transmurale stoma nødvendiggør i de fleste tilfælde flere endoskopiske procedurer. I samme seance kan der foretages cystografi og evt. nekrosektomi, idet der samtidig udtages materiale til mikrobiologisk undersøgelse. Proceduren gentages, indtil kaviteten er tømt for nekrotisk væv, eller ansamlingen er svundet, og den kliniske og biokemiske tilstand vurderes at være tilfredsstillende. De endoskopiske procedurer foretages med CO₂-insufflering for at undgå luftemboli, hvilket er en potentielt fatal komplikation [23].
I tilfælde af, at den nekrotiske ansamling er forgrenet og/eller ikke kan dræneres udelukkende endoskopisk, kan der suppleres med perkutan drænage.

BEHANDLINGSRESULTATER VED ENDOSKOPISK, TRANSMURAL DRÆNAGE OG NEKROSEKTOMI

En oversigt over publicerede studier er vist i Tabel 3. Mediantiden fra symptomdebut til første endoskopiske procedure er opgjort til seks uger (2-55 uger), mens indlæggelsesvarigheden var 4-6 uger med gennemsnitligt fire endoskopiske procedurer pr. patientforløb [5, 7, 14, 17, 19, 22, 25, 26]. Herved har man opnået komplet opheling af de behandlede ansamlinger hos 76% af patienterne ved endoskopisk behandling alene og hos 85% ved en kombination med andre modaliteter [25].

Der er beskrevet behov for samtidig perkutan drænage hos 0-40% af patienterne [5, 7, 16, 25], mens supplerende kirurgi har vist sig nødvendig hos 0-39% (Tabel 3). Behovet for kirurgisk intervention synes at aftage i takt med større endoskopisk erfaring [16]. Korttidsmortalitetsrater ved ETDN er rapporteret til 0-15% (Tabel 3), mens langtidsmortaliteten
efter ETDN er opgjort til 0-8% med en opfølgningstid på 3-50 måneder [5, 7, 12, 14, 22, 23, 25]. Variationen i de rapporterede mortalitetsrater kan tilskrives forskelle studierne imellem, hvad angår forekomsten af inficerede nekroser samt ansamlingernes størrelse og kompleksitet [12, 16, 25, 29].

Der er beskrevet procedurerelaterede komplikationer hos 0-46% (Tabel 3). Komplikationer ses primært ved etablering og redilatation af gastrocystostomien samt ved direkte nekrosektomi og omfatter blødning, perforation og sekundær infektion [25]. De fleste blødninger kan kontrolleres endoskopisk, men der forekommer tilfælde af blodtransfusion, intensiv terapi, radiologisk intervention, operation og død
[4, 17, 23-25]. De fleste perforationer kan behandles konservativt, få kræver operation, og død ses sjældent [4, 7, 23]. Sekundær infektion ses ved endoskopisk drænage af initialt sterile nekroser. Der er beskrevet episoder med pludselig sepsis under proceduren med behov for akut intervention [22, 29]. Fatal luftemboli er beskrevet i sjældne tilfælde, hvilket kan forebygges ved CO₂-insufflering under den endoskopiske procedure [23-25]. De ETDN-relaterede komplikationsrater skal ses i relation til komplikationsrater på op til 80% ved traditionel åben kirurgi [5].

Direkte sammenlignende studier af de forskellige minimalt invasive metoder er få. En retrospektiv kohorteopgørelse viste, at endoskopisk nekrosektomi medførte signifikant mindre behov for intensiv terapi end kirurgisk nekrosektomi og andre minimalt invasive metoder [4].

Der foreligger på nuværende tidspunkt kun ét lille randomiseret studie, hvor man har sammenlignet ETDN med kirurgi i form af kirurgisk nekrosektomi. Her medførte endoskopisk nekrosektomi signifikant færre tilfælde af organsvigt/død end kirurgisk nekrosektomi og lavere forekomst af eksokrin insufficiens [5].

KONKLUSION

ETDN har vist sig at være en sikker og effektiv behandling af WON. Metoden supplerer andre minimalt invasive behandlingsteknikker som et alternativ til traditionel åben kirurgi med reduceret morbiditet og mortalitet til følge. ETDN er en procedure, som alene bør foregå på få, højtspecialiserede centre med ekspertise i avanceret endoskopi, ligesom behandlingen af patienter med nekrotiserende pankreatitis generelt bør varetages af dedikerede, multidisciplinære team bestående af gastroenterologer, kirurger, radiologer, mikrobiologer og anæstesiologer [2-4]. Fremtidig forskning vil formentlig bidrage til en yderligere afklaring af de forskellige modaliteters plads i behandlingen af denne komplekse sygdom.

Korrespondance: Palle Nordblad Schmidt, Gastroenheden, Hvidovre Hospital, Kettegård Alle 30, 2650 Hvidovre. E-mail: palle.nordblad.schmdt@regionh.dk

Antaget: 23. februar 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 25. maj 2015

Interessekonflikter: ingen.