Endoskopisk vakuumassisteret behandling af stor supralevator absces

Supralevatore abscesser er den sjældneste undergruppe af analabscesser. De er notorisk svære at behandle, og der er betydelig risiko for morbiditet, kompleks fisteldannelse samt afføringsinkontinens. Anvendelse af endosponge med endoskopisk vakuumassisteret (EVC)-lukning til behandling af supralevatore abscesser er ikke tidligere beskrevet. Metoden er velbeskrevet til behandling af kolorektale anastomoselækager [1]. EVC har potentielt de samme fordele ift. reduceret antal reinterventioner og bevaret sfinkterfunktion som ved anastomoselækager. EVC fremmer heling ved fem mekanismer: makrodeformation, mikrodeformation, ændring i perfusion, ekssudatkontrol samt bakteriel clearance [2]. I nedenstående sygehistorie var anvendelsen af EVC i behandling af en stor supralevator analabsces effektiv.

SYGEHISTORIE

En 64-årig mand blev indlagt med anale defækationssmerter gennem fire døgn. Fem år tidligere havde han haft en »ansamling i rectum«, som blev dræneret. Patienten havde atrieflagren, type 2-diabetes mellitus, adipositas, hypertension og hjerteinsufficiens. Ved den kliniske undersøgelse, inkl. endoanal UL-skanning (EAUL) og anoskopi, konstateredes en stor supralevator absces ved kl. 5-7 strækkende sig fra linea dentata til niveau med prostatas overkant klos på rectum (Figur 1). Ved kl. 6 så man en indre åbning i et større ulcus med pussivning. Fra den indre åbning fødtes tillige en lav transsfinkterisk fistel. Fundene blev bekræftet med MR-skanning.

Pga. abscessens udbredelse valgte man at drænere den endoluminalt med en begrænset deroofing [1] og setonanlæggelse i den transsfinkteriske fistel. For at opnå infektionskontrol, minimere retentionsrisikoen og bevare patientens kontinens blev der anlagt en EVC. Dette system virkede trods samtidig setonsutur. EVC-skift fandt sted hver tredje dag, og man så granulationsvæv og reduceret kavitetsstørrelse som effekt, og patientens tilstand rettede sig, så skiftet kunne varetages ambulant. Patienten fik i alt fem EVC-skift, som foregik i rus.

Ved seksugerskontrol så man med EAUL en kollaberet supralevatorisk kavitet uden retention eller ansamling. Patienten blev symptomfri og blev i et år fulgt med halvårlige kontroller, uden at der var abscesrecidiv og med samme ultrasoniske fund som ved seksugerskontrollen. Setonsuturen blev ladt in situ med patientens svære komorbiditet in mente, hvilket i teorien også kan minimere risikoen for reabscedering i den kroniske restkavitet.

DISKUSSION

Supralevatore abscesser udgør 2-10% af analabscesser. De er svære at diagnosticere, og behandlingen er kompleks pga. vanskelig drænage af området med øget risiko for komplikationer i form af læsion af sfinkterapparatet og rectum. Transrektal drænage er den hyppigst anvendte metode. EVC er ikke tidligere beskrevet i denne kliniske sammenhæng, men kan supplere drænagen i komplekse tilfælde. I et pilotstudie blev EVC anvendt til behandling af komplicerede analfistler [3], hvor svampen blev positioneret i fistlen, forudgået af curettage. Effekten var lukning af fistelkanalen ca. fire uger efter endt EVC-behandling og uden tegn på komplikationer. EVC er en mindre invasiv metode end f.eks. komplet deroofing. Andre fordele er, at skift kan foretages i rus, derudover sikres kontinuerlig drænage, granulationen fremmes, og der opnås mekanisk reduktion af kaviteten. Hos multimorbide patienter som patienten i sygehistorien kan man vælge EVC, da man undgår operation i form af deroofing af restkaviteten, hvilket medfører betydelig inkontinensrisiko som følge af delingen af sfinktermuskulatur.

I lignende tilfælde er der forsøgt andre metoder, bl.a. CT-vejledt perkutan perianal incision og drænage [4] eller drænage samt marsupialisation af kavitet med stapler [5]. Det er essentielt, at supralevatore abscesser dræneres endoluminalt, medmindre der er iskioanal involvering, hvor perianal incision bliver nødvendig. I denne case var der ikke iskioanal involvering. Derudover var der tale om en monstrøs kavitet, hvor stapler er begrænset til små kaviteter.

På trods af at der er få begrænsninger i anvendelsen af EVC i gastrointestinalkanalen, kræver det erfaring at udføre behandlingen. Derfor bør behandling med EVC vurderes individuelt ud fra patientens tilstand, komorbiditeter samt størrelse og placering af kaviteten.

Korrespondance Zerin Khalaf. E-mail: zerinkhalaf@hotmail.com
Antaget 16. december 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 25. april 2022
Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Taksigelser Helene Perregaard, Abdominalcenter K, Bispebjerg Hospital, takkes for den anatomiske tegning med absceslokalisation.
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V09210677