Endovaskulær behandling af mykotisk arteria iliaca-aneurisme

Mykotiske aneurismer skyldes en arterievægsinfektion, som formodentlig har ført til en svækkelse og
efterfølgende dilatation af karret. Omkring 1% af alle aneurismer har mykotisk ætiologi og skyldes oftest infektion med Staphylococcus aureus (28%), Salmonella (15%) eller andre gramnegative bakterier.
I sjældnere tilfælde ses der bl.a. fungal akkumulering eller hiv-infektion, men i op til 25% af tilfældene findes der ingen positive resultater ved dyrkning på trods af makroskopiske og kliniske tegn på infektion [1].

I denne kasuistik beskrives en rekanalisering af et okkluderet iliacasystem efter en samsidig bækkenabsces. Et stort mykotisk aneurisme, der udgik fra den stentbehandlede a. iliaca communis, blev fire år senere succesfuldt behandlet med en endoluminal stentgraft. Behandlingsmulighederne strækker sig fra kombinationer af medicinsk antibiotisk behandling og endoluminal foring til åben kirurgisk debridement med indsættelse af en erstatningspulsåre, alt afhængig af patienttype og den lokale ekspertise. Endolu-minal behandling kan eventuelt fungere som bridging procedure i den akutte fase før en senere endelig åben kirurgisk behandling. Der eksisterer ingen guldstandard i litteraturen.

SYGEHISTORIE

En 85-årig kvinde med kronisk lymfatisk leukæmi og tidligere emboli i venstre ben fik konstateret en absces til venstre i det lille bækken. Den blev dræneret, og en samsidig hydronefrose blev behandlet med JJ-kateter. Det venstresidige iliacasystem fandtes okkluderet. Pga. venstresidig underekstremitetsiskæmi (claudicatio) blev der et år senere planlagt ballondilatation af det modsidige højre iliacasystem med indsættelse af en femerofemoral cross-over-bypass fra højre til venstre femoralpulsåre. Interventionen endte dog som en dristig rekanalisering af begge iliacasystemer med indsættelse af lange kissing-stent. Fire år efter primærinterventionen konstaterede man ved en CT en 8 cm stor pulserende udfyldning i nederste venstre side af abdomen (Figur 1A). Biokemisk var patienten præget af sin leukæmi med følgende koncentrationer: hæmoglobin 3,9 mmol/l, leukocyt 113 mia./l og C-reaktivt protein 6 mg/l.

En leukocytscintigrafi viste opladning i aneurismet (Figur 1B), og ved bloddyrkninger fandt man koagulasenegative stafylokokker, hvilket er foreneligt med et mykotisk aneurisme. Aneurismet udgik fra den stentbehandlede venstre a. iliaca communis og blev ukompliceret ekskluderet ved indsættelse af en stentgraft (Fluency 9 mm bred og 8 cm lang coated stent, Figur 1C + D). Patienten blev samtidig sat i antibiotisk langtidstabletbehandling med moxifloxacin 400 mg × 1 dagl. Ved kontrol seks måneder senere var der ved UL-skanning puls i venstre lyske og intet flow i aneurismet, og en efterfølgende CT viste tydelig skrumpning af aneurismet. Patienten gik ad mortem et år efter indsættelsen af stentgraften pga. opblussen i leukæmien.

DISKUSSION

I sygehistorien beskrives en patientskånsom og minimalt invasiv behandlingsmulighed for inficerede aneurismer. Litteraturen er ikke velbeskrevet angående mykotiske iliacaaneurismer, og der foreligger heller ikke evidens fra randomiserede studier. I et nyere review over endoluminalbehandling af mykotiske aortaaneurismer beskrives en 30-dagesoverlevelsesrate på 89,6% ± 4,4% [2]. Overordnet er behandlingstilbuddene konservativ behandling med antibiotika og åben resektion med protese eller autolog-
konduit (f.eks. dybe lårvener), men debridement og bypass uden om området (ekstraanatomisk) er også muligt, f.eks. axillofemoral bypass. Behandling med åben kirurgi er forbundet med en højere perioperativ mortalitet og morbiditet, men giver tilsyneladende et mere holdbart resultat på langt sigt [3]. Konservativ behandling med antibiotika alene uden operativt indgreb har ikke vist sig at være gunstig, idet der er beskrevet en 30-dagesmortalitet på op mod 50% [4]

Stentgraftbehandling af mykotiske aneurismer er en hurtig og effektiv måde at eliminere risikoen for ruptur på, men der kan være komplikationer i form af vedvarende infektion, og der er muligvis fortsat en risiko for ruptur. Idet litteraturen overordnet er insufficient, må valg af behandlingsmetode for mykotiske aneurismer være en individuel vurdering af patienten med en skræddersyning af den bedst mulige behandling i hvert enkelt tilfælde.

Korrespondance: Ulrik Hjerpsted, Århus Plads 2, 3. th., 2100 København Ø.
E-mail: Ulrik@Hjerpsted.dk

Antaget: 27. marts 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 7. juli 2014

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk