Endovenøs termisk behandling af varicer i underekstremiteterne

Varicer af benets overfladiske vener skyldes helt overvejende insufficiens af veneklapperne i vena (v.) saphena magna eller parva med deraf følgende venøs hypertension. Indtil for nylig var den foretrukne behandling kirurgisk fjernelse, og den behandling er evidensbaseret [1]. Endovenøs termisk ablation af v. saphena magna blev introduceret for godt ti år siden som et alternativ til kirurgi. Princippet er, at den venøse insufficiens elimineres ved at trombosere venen med varme frembragt af enten laser- eller radiofrekvensenergi. Varmen leveres gennem en tynd sonde, der ultraslydsvejledt placeres i den insufficiente vene, typisk i v. saphena magna. Teknikken er minimalt invasiv, kan gennemføres i lokalanæstesi og er velegnet til dagkirurgi, hvorfor der er stor interesse for at bruge metoderne. I Danmark behandles ca. 15.000 personer årligt for varicer. I mangel af evidens har den officielle holdning til brugen uden for forskningsregi været tilbageholdende. Imidlertid er der de seneste år publiceret flere randomiserede sammenligninger, og derfor ønsker vi at opdatere læseren.

Laserenergien kan generere en temperatur på omkring 1.000 °C i spidsen af et kateter, som indføres perkutant i venen med hjælp af Seldinger-teknik perifert for det segment af venen, som ønskes behandlet. Fiberspidsen placeres 1-2 cm fra indløbet i v. femoralis eller v. poplitea og trækkes herefter tilbage. Radiofrekvens behandler med en computerstyret temperatur på ca. 120 °C og samme indføringssystem som ovenfor. Herved ødelægges venen, som efterfølgende oblitererer. Begge de to termiske principper kræver tumescens, dvs. at venen omgives med væske, der er injiceret under vejledning af ultralyd for at øge kontakten mellem varmekateteret og den inderste venevæg samt for at øge afstanden til huden med det formål at minimere varmeafgivelsen til det perivenøse væv og huden. Ved at tilsætte lokalanæstetikum til den injicerede kølende væske kan proceduren gennemføres uden yderligere anæstesi, såkaldt tumescensanæstesi. De endovenøse teknikker forudsætter, at der under proceduren er ultralydsdupleksskanning til rådighed, så man kan kortlægge den venøse anatomi og placeringen af laser- eller radiofrekvenskatetret (Figur 1 ). Behandling med laser- eller radiofrekvensablation kan udføres på relativt få minutter.

Materiale og metoder

Der er søgt i PubMed og Cochrane med brug af termen »endovenous ablation« efter randomiserede, kontrollerede studier, i hvilke endovenøs laser- eller radiofrekvensablation er sammenlignet med kirurgi eller sammenlignet indbyrdes. Endvidere er litteraturlisterne i den fundne litteratur gennemset, bl.a. fordi tidsskriftet Phlebology, der er et af de ledende flebologiske tidsskrifter, ikke var indekseret i PubMed før i 2007.

I publikationerne rapporterede man - ikke overraskende - meget forskellige primære endepunkter, såsom ophævet refluks efter tre måneder, refluks efter 12 måneder, livskvalitet efter et år, størrelsen af sugillationerne på benet, smerter efter tre dage osv. Endvidere var der i nogle studier ikke angivet noget primært endepunkt. En direkte sammenligning er derfor vanskelig, men vi har søgt at ekstrahere data omkring det perioperative forløb som teknisk succes defineret ved komplet ophævet refluks i v. saphena magna, smerter og komplikationer samt ved varigheden af sygemeldingsperioden. Endvidere har vi, hvor det var muligt, opgjort »langtidsresultaterne« i form af sygdomsspecifik forbedring, livskvalitet, refluks og klinisk recidiv, og endelig er omkostningerne opgjort i enkelte serier.

Resultater

I alt fandtes 15 studier, der var publiceret i 18 arbejder, hvoraf man i de seks sammenlignede laser med kirurgi [2-8], i fem sammenlignede man radiofrekvensablation med kirurgi [9-16], og i fire sammenlignede man laser med radiofrekvensablation [17-20] (Tabel 1 ). I et studie anfører man ikke direkte, om der er tale om et randomiseret studie, men da behandlingerne er udført i samme periode, og det udgør en af de største serier, er det alligevel taget med [5]. Der fandtes intet relevant Cochrane-review .

De identificerede studier er alle udført på patienter med insufficiens af v. saphena magna, der blev påvist med ultralydsdupleksskanning og klar overvægt af synlige varicer uden hudforandringer. Med en undtagelse har der været tale om primære varicer [14]. I tre studier har man alene inkluderet patienter med bilaterale varicer og så randomiseret det ene ben til radiofrekvensablation og det andet til henholdsvis kirurgi [13, 14] eller laserablation [17].

Til laserablation anvendtes forskellige lasertyper med en bølgelængde på enten 810 eller 980 nm. Alle radiofrekvensablationer blev udført med VNUS Closure eller ClosureFast. Alle kirurgiske procedurer blev udført som høj ligatur af v. saphena magna med resektion af stella venosa suppleret med invaginations-stripping af v. saphena magna - i de fleste tilfælde til knæet. I en enkelt serie blev der strippet til anklen [2]. I et enkelt studie blev laserablation suppleret med resektion af stella venosa [7]. I flertallet af studierne blev den endovenøse termiske ablation fulgt op af lokal resektion af varicer på crus gennem miniflebektomier.

Laserablation versus kirurgi

I alt 762 patienter indgik i de seks studier, der blev rapporteret i syv publikationer (Tabel 1). I fire studier opgav man den tekniske succesrate, altså ophævet refluks, og den var ikke signifikant forskellig de to metoder imellem [2-4, 6]. I to studier fandt man signifikant færre smerter efter laserbehandling i dagene efter indgrebene, mens man i de øvrige studier ikke fandt nogen sådan forskel [4, 8]. Hæmatom- eller ekkymosestørrelsen blev vurderet i to serier, og den blev i begge fundet at være signifikant mindre efter laserbehandling end efter åben kirurgi [2, 7]. Sygemeldingsperioden var signifikant kortere efter laserbehandling i tre serier, mens der ikke fandtes forskel i de øvrige tre serier (Tabel 1). Langtidsresultaterne opgjort efter mediant knap et år (spændvidde: 4-24 måneder) viste i ingen af de seks studier nogen signifikant forskel i forekomsten af refluks (Tabel 1).

Radiofrekvensablation versus kirurgi

I alt 262 patienter indgik i disse fem serier, der var rapporteret i otte publikationer (Tabel 1). I fire studier var den tekniske succesrate anført, men der er ikke forskel på resultaterne mellem metoderne. Som for laserablationsstudierne fandt man, at sygemeldingsperioden var kortere for patienter, der blev behandlet med radiofrekvensablation i de fire serier, hvor perioden ku nne bestemmes (Tabel 1) [9, 11, 13, 15]. Tilsvarende viste resultaterne fra flere arbejder, at de radiofrekvensbehandlede patienter havde færre smerter de første dage efter indgrebet [9, 14, 15]. Langtidsresultaterne opgjort mediant 18 (spændvidde 1-36) måneder efter indgrebene viste ingen forskel vedrørende klinisk recidiv, om end der numerisk var forskel til fordel for åben kirurgi i to serier [12, 13].

Laser- versus radiofrekvensablation

I alt 369 patienter indgik i disse fire serier, der blev rapporteret i fire arbejder (Tabel 1) [17-20]. Der var ingen forskel på den tekniske succesrate. I to arbejder fandt man færre smerter hos de radiofrekvensbehandlede [18, 20], og i et arbejde fandt man mindre udtalte ekkymoser i samme gruppe [19]. Langtidsresultaterne, der blev opgjort efter 12 måneder og rapporteret i to serier [17, 19], viste i det ene arbejde mindre refluks hos de radiofrekvensbehandlede [19], mens det modsatte blev fundet i det andet studie [19] (Tabel 1).

Komplikationer

Generelt rapporteredes en del komplikationer, men komplikationer, der medførte indlæggelse og eller supplerende indgreb, var sjældne. Superficiel flebitis rapporteres i meget varierende omfang op til 13% [6]. Dyb venøs trombose var usædvanlig, og i alt blev tre (0,3%) tilfælde omtalt i de 15 rapporterede serier, som omhandlede i alt 989 patienter, der blev behandlet med endovenøs termisk ablation [4, 17, 20].

Økonomi

I tre studier har man rapporteret de procedurerelaterede udgifter [3, 4, 16]. Samstemmende findes den endovenøs teknik at være 20-120% dyrere end åben kirurgi, hvilket til dels opvejes af en kortere sygemeldingsperiode.

Diskussion

Det kan undre, at der ikke findes større randomiserede kliniske studier inden for dette område, som er et af kirurgens volumenmæssigt største. Nogle studier er desuden udført med utilstrækkelig styrke. Imidlertid foreligger der efterhånden solid evidens for, at de endovenøse teknikker kan gennemføres med lav komplikationsfrekvens, og at de giver resultater på kort sigt, der kan sammenlignes med de, der kan opnås med korrekt kirurgisk behandling. Der er imidlertid fortsat ganske få sammenlignende studier med en followup-periode, der er længere end 2-3 år. På den anden side er der ret få venestammer, der genåbnes efter de først er tromboseret efter termisk behandling, og de, der påvises, er kun partielt rekanalisererede.

Resultaterne efter kirurgi er selv med den mest omhyggelige behandling forbundet med betydelig genfremkomst af varicer - ikke fordi v. saphena magna »genopstår«, men fordi der findes accessorisk magna eller en parallel stamme i kortere eller længe udstrækning hos ca. 30%, eller fordi der opstår neovaskularisering i lysken. Alternativt skyldes insufficiens en ny insufficiens f.eks. fra parva eller fra perforanter. Imidlertid er det fortsat ønskeligt at få rapporteret langtidsresultaterne fra de randomiserede kliniske studier, der er refereret her.

Hvilken af de to endovenøse teknikker skal vælges? Resultaterne fra flere studier tyder samstemmende på, at teknikkerne er ligeværdige. Måske er radiofrekvensablation forbundet med færre smerter, mens langtidsresultaterne måske tyder på, at laser er forbundet med færre tilfælde af refluks. Men igen findes der ikke i tilstrækkeligt omfang langtidsresultater.

De studier, i hvilke man har sammenlignet omkostningerne, tyder på, at de endovenøse teknikker er lidt dyrere, men da sygemeldingsperioden formentlig er kortere, burde der samfundsøkonomisk være en gevinst. Mere detaljerede data på danske patienter er dog nødvendige, før den samlede økonomi kan vurderes.

Sammenfattende har vi identificeret i alt 15 randomiserede studier, i hvilke man har sammenlignet de endovenøse termiske metoder med anvendelse af laser eller radiofrekvens til ablation af varicer med konventionel kirurgisk behandling. Det overordnede indtryk er, at der på kort sigt ikke er forskel i forekomsten af refluks og recidivvaricer ved anvendelse af disse metoder, og at patienterne er sygemeldt i kortere tid.

Niels Bækgaard , Karkirurgisk Klinik, Gentofte Hospital, 2900 Hellerup. E-mail: nibae@geh.regionh.dk

Antaget: 15. september 2010

Først på nettet: 21. februar 2011

Interessekonflikter: Ingen

1. Michaels JA, Brazier JE, Campbell WB et al. Randomized clinical trial comparing surgery with conservative treatment for uncomplicated varicose veins. Br J Surg 2006;93:175-81.
2. De Medeiros CA, Luccas GC. Comparison of endovenous treatment with an 810 nm laser versus conventional stripping of the great saphenous vein in patients with primary varicose veins. Dermatol Surg 2005;31:1685-94.
3. Vuylsteke M, Van der Bussche D, Audenaert EA et al. Endovenous laser obliteration for the treatment of primary varicose veins. Phlebology 2006;21:80-7.
4. Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M et al. Randomized trial comparing endovenous laser ablation of the great saphenous vein with high ligation and stripping in patients with varicose veins: short-term results. J Vasc Surg 2007;46:308-15.
5. Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M et al. Randomised clinical trial comparing endovenous laser ablation with stripping of the great saphenous vein: clinical outcome and recurrence after 2 years. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:630-5.
6. Darwood RJ, Theivacumar N, Dellagrammaticas D et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with surgery for the treatment of primary great saphenous varicose veins. Br J Surg 2008;95:294-301.
7. Kalteis M, Berger I, Messie-werndl S et al. High ligation combined with stripping and endovenous laser ablation of the great saphenous vein: early results of a randomized controlled study. J Vasc Surg 2008;47:822-9.
8. Carradice D, Mekako AI, Mazari N et al. Randomized clinical trial of endovenous laser ablation compared with conventional surgery for great saphenous varicose veins. br J Surg 2011 (epub ahead of print).
9. Rautio T, Ohinmaa A, Perala J et al. Endovenous obliteration versus conventional stripping operation in the treatment of primary varicose veins: a randomized controlled trial with comparison of the costs. J Vasc Surg 2002;35: 958-65.
10. Perälä J, Rautio T, Biancari F et al. Radiofrequency endovenous obliteration versus stripping of the long saphenous vein in the management of primary varicose veins: 3-year outcome of a randomized study. Ann Vasc Surg 2005;19: 669-72.
11. Lurie F, Creton D, Eklof B et al. Prospective randomized study of endovenous radiofrequency obliteration (closure procedure) versus ligation and stripping in a selected patient population (EVOLVeS Study). J Vasc Surg 2003;38:207-14.
12. Lurie F, Creton D, Eklof B et al. Prospective randomised study of endovenous radiofrequency obliteration (closure) versus ligation and vein stripping (EVOLVeS): two-year follow-up. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:67-73.
13. Stötter L, Schaaf I, Bockelbrink A. Comparative outcomes of radiofrequency endoluminal ablation, invagination stripping, and cryostripping in the treatment of great saphenous vein insufficiency. Phlebology 2006;21:60-4.
14. Hinchliffe RJ, Ubhi J, Beech A et al. A prospective randomised controlled trial of VNUS closure versus surgery for the treatment of recurrent long saphenous varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:212-18.
15. Subramonia S, Lees T. Randomized clinical trial of radiofrequency ablation or conventional high ligation and stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg 2010;97:328-36.
16. Subramonia S, Lees T. Radiofrequency ablation vs conventional surgery for varicose veins - a comparison of treatment costs in a randomised trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:104-11.
17. Morrison N. Saphenous ablation: what are the choices, laser or RF energy. Semin Vasc Surg 2005;18:15-18.
18. Almeida Ji, Kaufman J, Gockeritz O et al. Radiofrequency endovenous ClosureFAST versus laser ablation for the treatment of great saphenous reflux: a multicenter, single-blinded, randomized study (RECOVERY study). J Vasc Interv Radiol 2009;20:752-9.
19. Gale SS, Lee JN, Walsh ME et al. A randomized controlled trial of endovenous thermal ablation using the 810-nm wavelength laser and the ClosurePLUS radiofrequency ablation methods for superficial venous insufficiency of the great saphenous vein. J Vasc Surg 2010;52:645-50.
20. Shepherd AC, Gohel MS, Brown LC et al. Randomized clinical trial of VNUS ClosureFAST radiofrequency ablation versus laser for varicose veins. Br J Surg 2010;97:810-18.