Enuresis nocturna hos børn

Enuresis nocturna (EN) er inkontinens, som forekommer mindst en gang om måneden under søvn hos børn, som er fem år eller ældre [1]. EN er en hyppig lidelse med klar genetisk indflydelse, og den forekommer hyppigere hos drenge end hos pige, især før 12-årsalderen [2]. Den spontane helbredelsesrate er relativ høj (ca. 15% årligt), dog er den betydeligt lavere hos børn, hvor enuresis forekommer hver nat [2]. Sygdommen har ubehandlet negative følger for barnet i form af nedsat selvværd og livskvalitet.

I denne artikel sættes der baseret på ny forskning og internationale retningslinjer fokus på ætiologi, udredning og behandling af børn med EN.

PATOFYSIOLOGI

Enuresis’ patofysiologi er kompleks. I en simplificeret udgave kan tre faktorer føre til enuresis: 1) en høj natlig urinproduktion (natlig polyuri), 2) nedsat blærekapacitet om natten og 3) manglende evne til at vågne op, når blæren skal tømmes (Tabel 1) [3]. Hovedårsag til den høje natlige urinproduktion er en forstyrret døgnrytme i den antidiuretiske hormonproduktion [4], men nyere forskning tyder på, at andre faktorer såsom regulering af elektrolytbalancen [5], hæmodynamiske faktorer [6, 7] samt søvnens kvalitet og arktitektur [8] muligvis spiller en betydelig rolle. Børn med nedsat blærekapacitet har ofte symptomer i dagtiden, men nyere forskning har vist, at der også findes børn, der har isoleret natlig nedsat blærekapacitet [9]. Karakterisering af den eksakte enuresisætiologi hos de enkelte børn kan ofte hjælpe lægen til at vælge den mest effektive behandling. Manglende opvågning, når blæren skal tømmes, er en forudsætning for en enuresisepisode. Studier har vist, at børn med enuresis sover anderledes end raske børn [10].

UDREDNING

International Children’s Continence Society (ICCS) har defineret minimale og udvidede retningslinjer for udredning af enuresis.

Minimale retningslinjer

Det første lægebesøg for børn med enuresis er oftest hos en praktiserende læge, når barnet er over fem år gammelt. En grundig anamnese og en kort objektiv undersøgelse inklusive urinstiks, specielt for at udelukke anatomiske årsager til enuresis, er det første trin i diagnosticering. Det er vigtigt at identificere patienter med dagsymptomer, der tit ses hos børn med blæredysfunktion. Man kan med fordel bruge standardiserede spørgsmål (Tabel 2) [3]. Lidelsen hos børn, der har nonmonosymptomatisk EN (NMNE), er typisk mere kompleks, og barnet bør henvises til en specialist. Ved første konsultation bør man også afklare, om der er komorbiditeter såsom obstipation, urinvejsinfektioner og ADHD. Ofte er der behov for, at disse behandles, inden man effektivt kan behandle børnenes enuresis.

En vigtig del af første konsultation med familien er at informere om lidelsen, at berolige barnet og forældrene, at understrege at det er en hyppig lidelse blandt børn, og at den kan behandles effektivt, at fjerne eventuel skyldfølelse fra barnet og/eller forældrene og at diskutere behandlingsmulighederne og prognosen.

Udvidede retningslinjer

Ud over de ovennævnte anbefalinger består en udvidet tilgang af registreringsskemaer, der kan bruges til at finde den reelle patofysiologi til enuresis og dermed øge chancen for at give den mest effektive behandling. Ved denne udvidede retningslinje udfylder patienten to dagbøger (Figur 1) [11]. Den første dagbog er et skema til registrering af væskeindtagelse og vandladninger i dagtiden, det skal udfyldes over fire dage. Ud fra disse oplysninger kan lægen vurdere barnets blærekapacitet ved hjælp af den største vandladningsvolumen i dagtimerne (undtagen morgenvandladning) og afklare, om der er dagsymptomer. Desuden kan man sikre sig, at der er hensigtsmæssige vaner, hvad angår væskeindtagelse. I den anden dagbog registreres mængden af urin, som er produceret over 7-14 nætter, for at vurdere, om der er natlig polyuri. Urinvolumen kan beregnes ud fra summen af bleernes vægt, morgentømningsvolumen og natlig tømningsvolumen [12].

Baseret på oplysninger fra de to registreringsskemaer kan man identificere baggrunden for barnets enuresis og vælge den behandling, der bedst passer til den eksakte ætiologi.

BEHANDLING

Tidspunktet for initiering af behandling for enuresis afhænger af flere faktorer, herunder symptomernes sværhedsgrad samt graden af belastning for barnet og familien. De fleste vælger at påbegynde behandling før skolestart, dvs. i 5-6-årsalderen. Succesfuld behandling har vist at bedre barnets selvværd [13] og neurokognitive funktion [14]. Det anbefales generelt at have en aktiv behandlingsattitude i modsætning til at afvente spontan helbredelse.

Behandling af nonmonosymptomatisk enuresis nocturna

Hvis den initiale udredning tyder på NMNE, bør ledsagesymptomer som vandladningsforstyrrelse (f.eks. daginkontinens og urge), obstipation og urinvejsinfektion adresseres først. Det ligger uden for denne artikels mål at gennemgå behandlingen af disse tilstande, hvorfor der henvises til international litteratur [15]. Det skal dog anføres, at basal uroterapi kan udføres i almen praksis med en dokumenteret behandlingseffekt på 50-60% [16].

Behandling af monosymptomatisk enuresis nocturna

Valg af behandling

Der findes to evidensbaserede behandlingsmodaliteter, som anbefales til førstevalgsbehandling af monosymptomatisk EN: desmopressin og ringeapparat [17]. Med hensyn til valg af primærbehandling kan der enten vælges behandling alene baseret på familiens præferencer eller behandling baseret på forudgående udredning af den underliggende mekanisme bag tilstanden [18]. Hvis man vælger behandling uden forudgående karakterisering, og den er uden tilstrækkelig effekt, er princippet, at der skiftes til den anden førstevalgsbehandling. Hvis den ligeledes er ineffektiv, kan man overveje henvisning til en børneafdeling eller kombinationsbehandling med de to førstevalgsbehandlinger. Hvis der foretages en forudgående karakterisering af blærekapaciteten og naturinproduktionen, kan man vælge en behandling, der er baseret på den eksakte ætiologi (Figur 2).

Desmopressin

Desmopressin er en syntetisk analog til det antidiuretiske hormon argininvasopressin. Desmopressin findes både som tablet (0,1 og 0,2 mg), hurtigtopløselig frysetørret tablet (60, 120 og 240 μg) og nasalspray eller dråber (de to sidstnævnte er dog ikke blevet anvendt siden maj 2007 pga. risiko for hyponatræmi). Maksimal antidiuretisk effekt opnås efter ca. en time, og varigheden af de rekommanderede doser (0,2-0,4 mg tablet eller 120-240 μg frysetørret tablet) er 8-12 timer. Desmopressin kan administreres ved sengetid, men doseringstidspunktet kan fremrykkes en time, hvis man ønsker øget effekt. Væskeindtaget bør begrænses fra en time, inden desmopressin indtages, til otte timer efter [18]. Høj natlig urinproduktion og nedsat blærekapacitet er henholdsvis en positiv og en negativ prædiktor for effekt. Effekt af behandlingen ses hos 60-70%, men der er også høj risiko for recidiv, som ses hos 50-90% [19, 20]. Hvis barnet er tørt om natten på desmopressin, anbefales det at holde pause hver tredje måned for at undersøge, om der er opnået spontan remission.

Bivirkninger af desmopressin er som oftest milde og sjældne. Det kan dreje sig om hovedpine, mavesmerter og kvalme. Hyponatriæmi ses sjældent, når blot behandlingen med desmopressin ikke er ledsaget af et overdrevent væskeindtag.

Ringeapparat

Enuresisalarm (ringeapparat) har som desmopressin level 1, grad A-anbefaling fra International Consultation on Incontinence [21]. Alarmerne virker ved at vække barnet med en lyd, når urin aktiverer en sensor. Efterhånden kan barnet lære at vågne inden vandladning eller lære at undertrykke blæretømning under søvn, hvorved den natlige blærekapacitet øges. Alarmerne findes i forskellige typer (f.eks. små kropsbårne og til montering på madrasser), og der er ikke påvist forskel på effektivitet mellem dem. National Institute for Health and Care Excellence-guidelines og ICCS anbefaler vedvarende alarmtræning i maks. 16 uger (mindst otte), eller indtil der er opnået 14 konsekutive tørre nætter. Effekten sker gradvist med samme effektivitetsrate som ved behandling med desmopressin, og næsten halvdelen af børnene forbliver tørre efter endt behandling [22]. Modsat ved desmopressin er høj natlig urinproduktion og nedsat blærekapacitet henholdsvis negativ og positiv prædiktor for effekt. Selv om alarm er en effektiv behandling, kan det opleves besværligt for familien, og afbrydelsen af søvn kan medføre stress hos barnet og familien. Kontraindikationer til alarmbehandling er manglende motivation hos barnet og familien, familiestress eller intolerans for søvnforstyrrelse.

DEN BEHANDLINGSREFRAKTÆRE PATIENT

Ved utilstrækkeligt respons på førstevalgsbehandlingen enten som monoterapi eller i kombination bør patienten henvises til en børneafdeling. Hos denne patientkategori er det vigtigt at gentage udredning for underliggende eller komorbide tilstande og foretage karakterisering af naturinproduktionen og blærekapaciteten. Sådanne målinger foretages typisk både før og under behandling. Der findes supplerende farmakologiske behandlingsmuligheder, der ofte bruges i kombination med en førstevalgsmodalitet, selv om sådanne kombinationsbehandlinger savner evidens.

Imipramin og andre tricykliske antidepressiva

Tricykliske lægemidler påvirker centralnervesystemet ved at hæmme genoptagelsen af serotonin og noradrenalin fra synaptiske alfareceptorer. Imipramin har antidiuretiske, antikolinergiske og muligvis centrale virkninger [23]. Siden 1970 har imipramin været anvendt mod EN, og effektiviteten er påvist i mange studier. Trods dette anbefales imipramin p.t. ikke som førstevalgsbehandling pga. bivirkningsprofilen. Imipramin er kardiotoksisk i høje doser og indebærer dermed en risiko ved accidentiel overdosering. Andre tricykliske antidepressiva har været anvendt til behandling af EN, men ingen af disse har opnået generel accept.

Oxybutynin og andre antikolinergika

Antikolinergisk behandling menes at hæmme ufrivillige detrusorsammentrækninger. Oxybutynin er som oftest brugt til behandling af lille blærekapacitet og overaktiv blære hos børn. I litteraturen er der påvist en effekt på 47-71% og højere effekt, når det kombineres med desmopressin. Bivirkninger er mundtørhed, hovedpine, kvalme, opkastninger, takykardi og sløret syn. Til børn, som ikke tåler oxybutynin, kan tolterodin overvejes, da det har en bedre bivirkningsprofil. For nylig er andre antikolinergika, såsom solifenacin, blevet tilgængelige, men de er dog endnu ikke godkendt til børn. Anvendelse af antikolinergika til børn må betragtes som en specialistopgave.

Øvrige behandlingsmuligheder

Uroterapi

Uroterapi bruges af mange i behandlingen af børn med EN (f.eks. i form af at give en stjerne ved tørre nætter, vække barnet om natten, lave blæretræning, begrænse væskeindtag og behandle obstipation), men effekten er stadig omdiskuteret. I et nyligt publiceret studie kunne der ikke påvises positiv effekt ved monosymptomatisk EN [24].

Alternative behandlinger

Der findes andre behandlinger såsom: akupunktur, funktionel magnetisk stimulation, root magnetic stimulation, kraniosakral terapi, zoneterapi, hypnoterapi, transkutan elektrisk neural stimulation og transkutan interferential elektrisk stimulation. Dog findes der ingen evidens, der støtter at anbefale disse.

korrespondance: Marie Préel. E-mail: Mariepreel@gmail.com

Antaget: 12. september 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 12. november 2018

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Taksigelse: Lone Lindholm, Herlev Hospital, takkes for gennemlæsning af de første udkast af artiklen.