Epidemisk stigning af methicillinresistente Staphylococcus aureus i København

Introduktion: Methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) er under epidemisk stigning i København. Problemet er komplekst og involverer både hospitaler, plejehjem og hjemmeplejen samt den almindelig befolkning.

Materiale og metoder: I 2003 fandtes 33 patienter og i 2004,121 patienter. Alle isolater er spa-typet og epidemiologisk information indsamlet.

Resultater: Vi finder en epidemikurve med en fordoblingstid for MRSA-incidensen på seks måneder. Epidemien skyldes mange forskellige MRSA-typer, og 31 Staphylococcus- protein A-genotyper (spa-typer) er påvist. MRSA har forårsaget flere mindre udbrud på H:S hospitaler og findes hos beboere på ti plejehjem. Fem ansatte ved hjemmeplejen/plejehjem har været inficeret med MRSA. Infektionerne er overvejende sår og bylder (76%), men alvorlige infektioner som sepsis og pneumoni er også konstateret. Konklusion: MRSA-inficerede patienter er meget resursekrævende, da isolationsprocedurer, forlænget indlæggelsestid og behandling med specielle antibiotika er nødvendige. Hos raske MRSA-smittebærere og ofte efter behandling af MRSA-infektion findes MRSA på hud og i næsen. Bærertilstanden kan udryddes med chlorhexidin-vask og nasal mupirocin. Der er i dag ikke resurser til at håndtere epidemien. Hvis ikke der gribes ind, vil det få betydelige konsekvenser for sundhedsvæsenet og patienterne.

Methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) er globalt den hyppigste årsag til hospitalserhvervet infektion, med de skandinaviske lande og Holland som undtagelser [1, 2]. Siden MRSA-epidemien i 1960'erne og 1970'erne har Danmark stort set været forskånet for MRSA, bortset fra importerede stammer og enkelte overlevende stammer fra patienter, der fik kroniske infektioner i den tidlige epidemi [3, 4]. Men fra starten af 2003 har vi konstateret en epidemisk stigning af MRSA, med en for os uventet epidemiologi [5, 6]. MRSA i København er i dag alt overvejende forårsaget af samfundserhvervede MRSA-stammer (community-acquired MRSA). Patienter indlægges på H:S-sygehusene oftest med endnu ikke diagnosticeret MRSA-infektion eller MRSA-bærertilstand med efterfølgende risiko for hospitalsudbrud. Vi beskriver den komplekse konkrete situation i København og fremhæver nødvendigheden af en aktiv indgriben.

Materiale og metoder

Siden den 1. januar 2003 har Klinisk Mikrobiologisk Afdeling (KMA) på Hvidovre Hospital meget aktivt overvåget MRSA-situationen i København. KMA modtager prøver fra Hvidovre, Bispebjerg, Frederiksberg og Amager Hospitaler samt fra praksissektoren i Københavns og Frederiksberg Kommuner. Alle isolater af MRSA påvises først ved resistensbestemmelse på agar. Konfirmatorisk test for mecA-genet foretages med Evigene MRSA Detection Kit (Statens Serum Institut, København, Danmark). MRSA-typning foregår ved partiel sekventering af Staphylococcus aureus protein A-genet (spa-genet). Her findes et område med et variabelt antal 24 basepar repeats. Der kendes 98 repeats og over 1.100 spa-typer [7].

Når MRSA påvises hos en indlagt patient, orienteres afdelingen (afdelingsledelsen), hospitalets hygiejnesygeplejerske og KMA-overlægen. På KMA oprettes en kort patientjournal med epidemiologiske data herunder patientens infektionsfocus, hjemmeadresse og tilknytning til hjemmeplejen eller institutioner. Ved MRSA-fund hos patienter i almen praksis orienteres patienternes egen læge telefonisk. KMA anbefaler, at MRSA-patienter er isoleret under indlæggelse, og at patienterne efter endt infektionsbehandling tilbydes behandling af MRSA-bærertilstanden med mupirocin nasalsalve og chlorhexidin helkropssæbevask i fem dage. Denne efterbehandling og opfølgningspodninger foretages almindeligvis via egen læge.

Ved mistanke om udbrud/smittespredning af MRSA kan der iværksættes følgende forholdsregler: Afdelingen fritager et personalemedlem til at: a) udarbejde en liste over alle indlagte patienter på afsnittet med hvilken stue de ligger på, b) pode patienter fra alle sår, begge næsefløje, svælg og perineum, c) føre en liste over eksponeret afdelingspersonale inklusive alle læger, der arbejder på afdelingen/afsnittet og d) pode alle fra eventuelle sår/eksemer, begge næsefløje og svælget. Aften- og natpersonale samt vikarer skal også podes.

Resultater

I 2003 fandtes 33 patienter og i 2004 121 patienter med MRSA. Den epidemiske udvikling ses af Figur 1. Fordoblingstiden for MRSA er lidt over seks måneder. Antallet af MRSA-isolater i sidste kvartal af 2004 var 1,4% af alle S. aureus-isolater mod 0,16% i samme periode i 2002. I uge 4 i 2005 blev fundet 14 patienter med MRSA i deres prøver mod 15 patienter i hele 2002.

Fra januar 2003 til den 14. januar 2005 er 92 MRSA fundet ved podninger på hospital og 71 ved podning hos egen læge. MRSA har forårsaget flere mindre udbrud på H:S-hospitaler og er fundet hos beboere på ti plejehjem. Fem ansatte ved hjemmeplejen/plejehjem har været MRSA-inficeret. Langt de fleste MRSA forårsager infektion, og 76% af infektionerne er hudinfektioner eller bylder. Antallet af invasive infektioner er dog stort og specielt bekymrende er de alvorlige infektioner som pneumoni og sepsis (Tabel 1).

Alle MRSA er løbende blevet spa-typet siden 1. januar 20 03, hvilket giver overblik over den komplicerede epidemiologi som er uundværlig i smitteudredning. Ved spa-typning er der fundet 31 typer (Tabel 2). Disse typer har forskellig epidemiologi. Spa-type t024 er altovervejende fundet på plejehjem og i hjemmeplejen, hvilket også fremgår af patienternes høje medianalder på 80 år. Andre spa-typer er derimod klart korreleret til yngre mennesker (medianalder 30 år), uden at den epidemiologiske baggrund herfor kan forklares. Ved typning blev et langstrakt udbrud påvist over fire måneder. Udbruddet var forårsaget af en »importeret« MRSA-stamme t003. Denne stamme er meget almindelig på tyske hospitaler, men er kun påvist i Danmark forbindelse med dette udbrud. En person, der fik denne type påvist ved podning hos egen læge, kunne epidemiologisk kobles til udbruddet (Figur 2).

Diskussion

MRSA er kommet til København og spreder sig med epidemisk hast. Etablering af spa-typning var primært et forskningsværktøj, men har vist sig særdeles anvendeligt til analyse af den nuværende epidemi. Epidemien er helt forskellig fra den MRSA-epidemi, der var i Danmark i 1960'erne og 1970'erne [4, 6]. Den aktuelle danske MRSA-epidemi er også forskellig fra den, der dominerer i udlandet og derfor præger den udenlandske MRSA-litteratur. Den »gamle« danske MRSA-epidemi var forårsaget af en enkelt MRSA-klon, der spredte sig til alle danske sygehuse [3, 4]. De udenlandske MRSA-epidemier er forårsaget af »hospital-MRSA«-stammer, som har udviklet sig over de seneste 40 år og derved blevet specielt velegnede til at spredes på hospitaler og plejehjem [1, 2, 6]. Den nuværende MRSA-epidemi i København har potentialet til at blive et omfattende sundhedsproblem. Den forårsages af et stort antal nye stammer (spa-typer), som i litteraturen kaldes community-acquired MRSA [8, 9]. Disse stammer øges i antal i andre lande, men i disse lande undervurderes denne epidemi endnu på grund af deres problemer med hospital-MRSA. Disse nye MRSA er karakteriseret ved, at arvematerialet for resistens er blevet pakket ned i et lille og derfor meget mobilt stykke DNA, der let overføres mellem alle stafylokokker [1].

Den langsigtede konsekvens af de tiltagende MRSA-problemer er mangfoldige. Patienter med MRSA-infektioner har øget morbiditet og mortalitet i forhold til patienter, der er inficeret med samme type infektion med en methicillinfølsom S. aureus [10]. MRSA-infektioner kan ikke behandles med de empiriske behandlinger, der anbefales i dag. Sagt på en anden måde vil det være nødvendigt at ændre den empiriske behandling for at dække MRSA, hvilket kræver andre og dyrere antibiotika. Her er det specielt sepsisbehandling og kirurgisk antibiotikaprofylakse, som vil skulle ændres. De fleste af disse antibiotika er mindre effektive end standardbehandlingen i dag og har flere bivirkninger. På sygehusene vil et øget antal patienter skulle isoleres, og isolation kan medføre forringet behandling og sygepleje. De danske sygehuse vil miste mange sengedage, fordi patienter må isoleres på flersengsstuer i mangel på enestuer.

I England steg antallet af hospital-MRSA i løbet af 1990'erne fra under 5% til omkring 40%. De engelske sundhedsmyndigheder besluttede, at der skulle gribes ind. Fra april 2001 har der været en aktiv overvågning af MRSA-bakteriæmi. Trods dette er antallet af MRSA-anmeldelser steget med 3,6% i år 3 af projektet [11].

Kan vi gøre noget og skal vi gøre noget?

Vi har endnu mulighed for en effektiv intervention. MRSA spredes oftest ved direkte kontakt (kontaktsmitte). Problemet vil være meget mindre resursekrævende at løse nu, end hvis man venter en årrække. Om få år vil MRSA-antallet være steget til omfang, der kan få problemet til at virke uløseligt. En generel oprustning af infektionshygiejnen i sundhedsvæsenet i bredeste forstand er nødvendig. De retningslinjer, der gælder på de danske sygehuse, bør implementeres bredt ud med speciel fokus på plejehjem og hjemmeplejen. Mange personer er bærere af MRSA uden (endnu) at være syge. I vores infektionsbaserede opgørelse er 14% af alle MRSA fundet hos bærere, men det virkelige tal skønnes at være langt højere. Bærertilstanden af MRSA kan elimineres[12]. Efter endt kur er en smittekæde brudt. Kuren med chlorhexidin vask og nasal mupirocin kræver resurser. Den skal være gratis for patienten, og den skal overvåges og følges op. Epidemiologisk opsporing er nødvendig for at bryde smittekæden, og her er typning af MRSA et nødvendigt redskab. Vi ser frem til, at der hurtigst muligt indføres nationale retningslinjer til bekæmpelse af MRSA.

Henrik Westh, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling 445, H:S Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre.

E-mail: Henrik.westh@hh.hosp.dk

Antaget: 23. juni 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Hiramatsu K, Cui L, Kuroda M et al. The emergence and evolution of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Trends Microbiol 2001;9:486-93.
2. Stefani S, Varaldo PE. Epidemiology of methicillin-resistant staphylococci in Europe. Clin Microbiol Infect 2003;9:1179-86.
3. De Lencastre H, Chung M, Westh H. Archaic strains of methicillin-resistant Staphylococcus aureus: molecular and microbiological properties of isolates from the 1960s in Denmark. Microb Drug Resist 2000;6:1-10.
4. Crisóstomo MI, Westh H, Tomasz A et al. The evolution of methicillin resistance in Staphylococcus aureus: similarity of genetic backgrounds in historically early methicillin susceptible and resistant isolates and contemporary epidemic clones. Proc Nat Acad Sciences USA, 2001;98:9865-70.
5. Epi-nyt 4, 2004. MRSA-infektioner.
6. Faria N, Oliveira DC, Westh H et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) clones circulating in Denmark. J Cli n Microbiol 2005;43;1836-42.
7. http://www.spaserver.ridom.de/ juni 2005.
8. Salmenlinna S, Lyytikainen O, Vuopio-Varkila J. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Finland. Emerg Infect Dis 2002;8: 602-7.
9. Said-Salim B, Mathema B, Kreiswirth BN. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: an emerging pathogen. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:451-5.
10. Cosgrove SE, Sakoulas G, Perencevich EN et al. Comparison of mortality associated with methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2003;36:53-9.
11. The third year of regional and national analyses of the Department of Health's mandatory MRSA surveillance scheme in England: April 2001-March 2004. CDR Weekly 2004;14:29. www.hpa.org.uk/cdr/archives/2004/ bact_2904.pdf
12. Urth T, Juul G, Skov R et al. Spread of a methicillin-resistant Staphylococcus aureus ST80-IV Clone in a Danish community. Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26:144-9.