Er brug af kirurgisk hat og maske obsolet ved perkutan hjertekateterisation?

Introduktion: Operationshat og -maske bæres rutinemæssigt af mange læger og sygeplejersker under hjertekateterisation. I forbindelse med ændring af praksis i vort laboratorium udførte vi en randomiseret undersøgelse af mulig indflydelse på frekvensen af lokal eller generaliseret infektion hos vore patienter ved brugen af hat og maske hos læger og sygeplejersker under hjertekateterisation.

Materiale og metode: Alle patienter, der fik foretaget venstre- eller højresidig hjertekateterisation i løbet af en 3-måneders-periode blev tilfældigt allokeret til fem forskellige laboratorier. Efter et randomiseret tilfældighedsprincip undlod personalet at bære hat og maske i laboratorierne. To måneder efter udført procedure modtog patienterne med posten et spørgeskema omhandlende symptomer på og behandling af mulig infektion efter indgrebet.

Resultater: Et tusind og femogtres patienter blev undersøgt og behandlet i undersøgelsesperioden, heraf blev 1.034 inkluderet i undersøgelsen; 855 (82,7%) besvarede spørgeskemaet. Ingen pådrog sig en sikker infektion. En patient i hver gruppe angav svar, der opfyldte kriterier for mulig infektion, men fandt det ikke nødvendigt at kontakte læge. Symptomerne svandt spontant hos begge.

Diskussion: Brug af hat og maske under perkutan hjertekateterisation er baseret på den antagelse, at procedurerelateret infektion reduceres. Kateterstørrelse, proceduretid og brug af hat og maske hos assisterende sygeplejepersonale og operatør diskuteres. Vore resultater tyder på, at rutinemæssig brug af hat og maske i kateterisationsrum ikke har indflydelse på forekomsten af procedurerelateret inflammation eller infektion.

Operationshat og -maske bæres rutinemæssigt af mange læger og sygeplejersker under venstre- og højresidig hjertekateterisation. Rationalet er formentlig både at reducere frekvensen af procedurerelaterede infektioner hos patienterne og at begrænse overførsel af blodbårne infektioner fra patient til undersøger.

I et tidligere studie fandtes ingen sammenhæng mellem infektionsrate og assisterende personales brug af hat og maske (1). Der synes heller ikke at være forskel i antallet af lokale komplikationer ved venstresidig hjertekateterisation, hvad enten operatøren bærer hat og maske eller ej (2).

I forbindelse med ændring af praksis i vort laboratorium udførte vi en randomiseret undersøgelse af den mulige indflydelse, som brugen af hat og maske hos læger og sygeplejersker under hjertekateterisation havde på frekvensen af lokal eller generaliseret infektion hos vore patienter.

Materiale og metode

Patienter

Alle patienter, der fik foretaget venstre- eller højresidig hjertekateterisation mellem 16. februar og 18. maj 1998 (90 dage), blev inkluderet i undersøgelsen. Patienter, som skulle have foretaget implantation af pacemaker eller konverteringsenhed (ICD), børn samt patienter med nedsat immunforsvar (efter hjerte- og lungetransplantation) deltog ikke i undersøgelsen. Kun transfemorale procedurer indgik i undersøgelsen.

Procedure

Perkutan hjertekateterisation blev udført af eller under vejledning af en laboratoriestab med i gennemsnit otte års træning for assisterende sygeplejepersonel og ti års træning for operatører (læger). Transfemoral koronarangiografi inkluderende kontrastventrikulografi blev udført af en stab på tre personer med en gennemsnitsvarighed på 13 minutter. Højresidig transfemoral hjertekateterisation med måling af hjertets minutvolumen og pulmonal vaskulær modstand blev udført af en lignende stab med gennemsnitlig undersøgelsesvarighed på 15 minutter. Perkutan, transluminal koronarangioplastik blev udført af en stab på tre til fire personer med en gennemsnitlig varighed på 38 minutter i undersøgelsesperioden.

Studieprotokol

Diagnostiske og terapeutiske procedurer blev udført i fem forskellige kateterisationslaboratorier (nr. 1-5), til hvilke patienterne blev tilfældigt allokeret. Laboratoriets rum tildeltes numre. Personalet bar maske og hat i rum med ulige numre på ulige datoer og vice versa. Forfatterne havde ingen indflydelse på fordeling af patienter eller personale i de enkelte kateterisationsrum.

Undersøgelsesmetode

To måneder efter udført procedure modtog patienterne med posten et spørgeskema med frankeret svarkuvert omhandlende symptomer på mulig infektion efter indgrebet. Spørgsmålene var:

• Har der været rødme og varme ved indstiksstedet i lysken?

• Er der kommet betændelse ud fra indstiksstedet?

• Har de haft feber i de første 5 dage efter udskrivelsen?

• Har De været i kontakt med læge efter udskrivelsen fra hospitalet på grund af betændelse i lysken?

Ja/nej til alle spørgsmål og derefter hvis ja, da hvornår, af hvem og hvorhenne (egen læge eller sygehus).

Lokal rødme kombineret med varme med eller uden feber blev betragtet som lokal inflammation forårsaget af hæmatom. Serøs sekretion fra punkturstedet i kombination med rødme og varme blev defineret som mulig infektion, og rødme og varme i kombination med feber og purulent sekretion blev defineret som sikker infektion. En vedvarende varm, rød og øm hævelse blev betragtet som abscesdannelse.

Alle patienter med mulig eller sikker infektion blev gennemgået ved interview og, hvis de var eller havde været indlagt, ved journal.

Statistisk analyse

Klager blev udtrykt ved frekvens, og forskelle i de to grupper blev analyseret ved chi2-test; p<0,05 ansås for signifikant.

Resultater

I løbet af tre måneder blev 1.062 patienter, som opfyldte kriterierne for deltagelse, undersøgt eller behandlet i kardiologisk laboratorium. Ved opgørelsestidspunktet var 20 døde, og otte patienter kunne ikke kontaktes på hjemadressen eller opspores i øvrigt (to tredjedele i hat-maske-gruppen, en tredjedel i den anden gruppe). Ingen dødsfald var relateret til infektion fra indstiksstedet, idet dødsårsagerne fordeler sig således: akut myokardieinfarkt (seks), ustabil angina pectoris (to), morbus cordis arterioscleroticus (tre), hypertensio arterialis (en), restriktiv kardiomyopati (en), morbus cordis incompensatus (en), arrestio cordis (to), neoplasma malignum coli (en), tarmsygdom (ikke nærmere specificeret) (en), stenosis valvula aorta (en), pludselig uventet død (ved journal ingen tegn på infektion) (en). Frekvensen af manglende besvarelse fordelte sig ligeligt i de to grupper. Et tusind og fireogtredive patienter blev inkluderet i opgørelsen, hvoraf 64% havde fået foretaget koronararteriografi, 23% perkutan, transluminal koronarangioplastik og 13% en højresidig hjertekateterisation. Klagerne fordelte sig med samme frekven s som indgrebene, idet 66% var relateret til koronararteriografi, 22% til perkutan, transluminal koronarangioplastik og 12% til højresidig hjertekateterisation. Svarene på det postale spørgeskema fremgår af Tabel 1. Ingen af patienterne pådrog sig en sikker infektion, og kun en deltager (0,23%) i hver gruppe angav svar, der opfylder kriterier for mulig infektion. Ingen af disse to patienter havde spontant fundet anledning til at kontakte læge, og begges gener forsvandt uden nogen form for behandling. Ved inflammation blev den ene set af praktiserende læge, ingen af de to fik nogen form for behandling.

Diskussion

Brugen af hat og maske under perkutan hjertekateterisation er baseret på en antagelse af, at procedurerelateret infektion reduceres. Tunge dråber fra personalets øvre luftveje vil sedimentere på hænder, handsker, katetre og andet udstyr (3). Derudover kan brug af maske reducere risikoen for infektion hos undersøger og assistenter ved at mindske eventuelle blodstænk fra patienten. Brugen af hat og maske blev grundlæggende betragtet som uhensigtsmæssig både for personalet og for patienterne, som er vågne under procedurerne og i både visuel og mundtlig kontakt med personalet.

Imidlertid er det aldrig vist i et kontrolleret studie, om brug af kirurgisk maske reducerer infektionsraten. Ingen af de tidligere lignende studier har undersøgt, om operatørens og det assisterende personales brug af kirurgisk hat og maske har indflydelse på lokale komplikationer i lysken ved transfemorale hjertekateterisationer (1, 2, 4).

I Laslett & Sabins studie, hvor udelukkende operatøren bar (eller ikke bar) hat og maske, svarede 5,4% af 633 patienter (besvarelsesprocent 80) bekræftende på et eller flere af spørgsmålene om pus, feber, kulderystelser eller ubehag (2). Ingen hjertekateterisationsrelateret infektion blev fundet hos nogen af deres patienter, og de konkluderede, at operatørens brug af hat og maske ikke påvirkede infektionsraten.

Sedimentering af bakteriebærende tunge dråber udgør en risikofaktor for infektion, såfremt der findes en bærer af bakterier (fx streptokokker gruppe A) blandt operatør og assisterende personale. Risikoen for smitte fra bærerne er lille, men øges antagelig, hvis hat og maske ikke anvendes (3).

Varigheden af den perkutane hjertekateterisationsprocedure forkortes stadig som følge af tekniske forbedringer. To tredjedele af de diagnostiske koronararteriografier blev udført med 5 F (french)- og 6 F-katetre. Angioplastik blev udført med 6 F- og 8 F-katetre (ca. 50% af hver) og højresidig kateterisation med 6-9 F-udstyr. Man kunne forestille sig en større risiko for inflammation/infektion hos patienter, hos hvem der var anvendt større kateter, men det kunne ikke påvises i vores undersøgelse. Varigheden af en procedure kunne også have indflydelse, men heller ikke her fandtes nogen sammenhæng.

Baseret på manglende bevis for, at hat og maske reducerer procedurerelaterede infektioner, havde vi før tilrettelæggelsen af dette studie besluttet at ændre praksis i laboratoriet, således at brug af hat og maske ikke længere var rutine under diagnostik og behandling i vort laboratorium. Vi betragtede derfor denne opgørelse som en kvalitetskontrol af denne praksis.

Mange patienter har i relation til hæmatomdannelse i lysken rødme og hævelse umiddelbart efter en transfemoral hjertekateterisation. Om der i forbindelse hermed kan have været forbigående inflammation/infektion hos nogle patienter, kan ikke aflæses af nærværende opgørelse, idet vi koncentrerede os om klinisk betydningsfulde komplikationer, og opgørelsen, herunder spørgsmålenes formulering, er udfærdiget i henhold hertil.

Selv om vi inkluderede mere end 1.000 patienter i opgørelsen, tillader den lave frekvens af mulige infektioner og det absolutte antal infektioner i begge patientgrupper os kun at konkludere, at hat og maske båret i laboratoriet ikke har haft nogen sikker effekt på raten af procedurerelaterede infektioner. På den anden side var inflammation en anelse hyppigere forekommende i gruppen af patienter, hos hvem personalet havde båret hat og maske under proceduren. Vi har derfor undladt beregning af risiko for type 2-fejl. Det skal tilføjes, at nærværende opgørelse er den største af sin art.

Konklusion

Vore resultater tyder på, at rutinemæssig brug af hat og maske i kateterisationsrum ikke har indflydelse på forekomsten af procedurerelateret inflammation eller infektion.

Anette Sjøl, Kingosvej 93, DK-3000 Helsingør.

Antaget den 1. oktober 2001

H:S Rigshospitalet, Hjertecentret, kardiologisk laboratorium.

Forfatterne vil gerne takke staben på kardiologisk laboratorium, Rigshospitalet, samt de mange patienter, der svarede på vort spørgeskema og dermed gjorde det muligt at gennemføre studiet.