Er det nødvendigt at bridge med heparin, når warfarin pauseres pga. kirurgi?

Når warfarinbehandlede patienter med atrieflimren skal have foretaget et kirurgisk indgreb, er det vigtigt at pausere den antikoagulante behandling. Det reducerer blødningsrisikoen, men medfører samtidig en øget tromboserisiko. For at minimere sidstnævnte anbefaler man substituerende bridging med lavmolekylært heparin (LMH), men evidensen, som ligger til grund for denne anbefaling, er sparsom. Formålet med dette randomiserede, dobbeltblindede, placebokontrollerede studie var således at undersøge effekt og sikkerhed af bridging.

I alt 1.884 patienter, som skulle have udført enten elektiv kirurgi eller en invasiv procedure, blev randomiseret til LMH-bridging (dalteparin 100 IU pr. kg; n = 934) eller placebo (n = 950) med start tre dage præoperativt og ophør 5-10 dage postoperativt. Warfarin blev pauseret fem dage før operationen og genoptaget inden for det første døgn efter operationen.

Inden for de første tredive dage var incidensen af arteriel tromboembolisme (apopleksi, transitorisk cerebral iskæmi (TCI) eller systemisk embolisme) 0,4% i placebogruppen og 0,3% i bridging-gruppen (risikodifference: 0,1 procentpoint; 95% konfidens-interval (KI): -0,6-0,8; p = 0,01 for noninferioritet). Incidensen af større blødning var hhv. 1,3% og 3,2% (relativ risiko: 0,41; 95% KI: 0,20-0,78; p = 0,005 for superioritet). Hvad angik myokardieinfarkt, venøs tromboembolisme og død, sås ingen forskelle mellem de to grupper.

Overlæge Jørn Dalsgaard Nielsen, Hjertemedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital, kommenterer: »Studiet bekræfter resultatet af flere ikkerandomiserede undersøgelser, som tilsvarende har vist en flerfold øgning af incidencen af blødningskomplikationer, mens den tromboseprofylaktiske effekt er usikker eller manglende. Heparin-bridging bør ikke anvendes ved indgreb hos patienter med lav til moderat øget tromboserisiko. Det igangværende randomiserede studie PERIOP 2 (NCT00432796), som inkluderer patienter med mekaniske hjerteklapproteser, forventes i 2017 at give svar på, om heparin-bridging er indiceret hos patienter med høj tromboserisiko«.

Interessekonflikter: Jørn Dalsgaard Nielsen har modtaget foredragshonorar fra Boehringer-Ingelheim, Bayer, BMS, Leo Pharma, Pfizer og Takeda.

Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S et al. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2015;373:823-33.