Er siddende arbejde årsag til lændesmerter?

Introduktion: Lændesmerter er hyppigt forekommende, og ifølge standardmedicinske tekstbøger og adskillige oversigtsartikler er siddende arbejde en medvirkende årsag. Så vidt vi ved, er der imidlertid aldrig publiceret metaanalyser eller kritiske, systematiske litteraturoversigter om emnet.

Materiale og metoder: Der gennemførtes søgninger i databaserne MEDLINE, Embase og OSH-ROM efter artikler om siddende arbejdsstilling og lændesmerter fra årene 1985-1997. Originalartiklerne blev inddelt i dem, der beskæftigede sig med det at sidde under arbejdet, og dem, der handlede om erhverv, hvor man sidder det meste af tiden. Der blev udarbejdet et systematisk resumé af hver artikel. Kvaliteten blev vurderet med hensyn til basale kriterier som stikprøvens repræsentativitet, responsrate, definitionen af lændesmerter og den statistiske analyse.

Resultater: Der blev fundet 35 artikler, hvoraf 14 handlede om siddende arbejde og 21 om »siddende erhverv«. I otte tilfælde var de nævnte kvalitetskriterier opfyldt. Uanset kvaliteten viste ingen af undersøgelserne positiv sammenhæng mellem siddende arbejde og lændesmerter. Højkvalitetsundersøgelser viste marginal negativ sammenhæng mellem lændesmerter og siddende arbejde såvel ved sammenligning med forskellige andre eksponeringer, fx stående arbejde, bilkørsel og løft under foroverbøjning, som ved sammenligning mellem forskellige erhverv. I et lavkvalitetsstudie fandt man sammenhæng mellem »dårlig« siddestilling og lændesmerter.

Diskussion: Af 35 undersøgelser opfyldte kun otte de ovenfor omtalte basale kvalitetskriterier. Under alle omstændigheder er både højkvalitets- og lavkvalitetsstudierne konsistent overensstemmende med hensyn til manglen på positiv sammenhæng, og vi konkluderer, at den omfattende nyere epidemiologiske litteratur ikke støtter den udbredte opfattelse af, at siddende arbejde er medvirkende årsag til lændesmerter.

Lændesmerter er en af de almindeligste lidelser med en anslået livstidsprævalens på omkring 70% (1). Almindelige medicinske tekstbøger (2, 3) såvel som tidligere undersøgelsesrapporter og review- artikler (4-6) konstaterer, at siddende arbejde er associeret til lændesmerter. Mange undersøgelser har omhandlet dette spørgsmål. Der er dog ikke publiceret formelle metaanalyser eller systematiske litteratur-review, og billedet er uklart (7). Det er naturligvis uheldigt, da den siddende arbejdsstilling er særdeles udbredt (8). På denne baggrund besluttede vi at gennemgå litteraturen fra perioden 1985-1997 kritisk.

Metode

Identifikation af publikationer

Tidsskriftartikler fra perioden 1985-1997 inklusive blev fundet ved hjælp af MEDLINE, Embase og OSH-ROM, idet der blev benyttet forskellige kombinationer af søgeord. De fundne artiklers referencelister blev gennemgået med henblik på opsporing af yderligere originalartikler.

Resumering

Hver artikel blev resumeret af to eller tre af forfatterne uafhængigt af hinanden, og uoverensstemmelser blev afklaret gennem diskussion. For at lette sammenligningerne, blev OR beregnet med 95% konfidensintervaller for hver artikel, når data gav mulighed for det, og hvis det ikke allerede var sket.

Kvalitet

Artiklernes kvalitet blev vurderet med hensyn til stikprøvernes repræsentativitet, responsrate, definitionen af lændesmerter og den statistiske analyse.

Review

Artiklerne blev analyseret med henblik på, om enten »siddende arbejde« eller »erhverv der almindeligvis udføres siddende« var associeret til lændesmerter, og om der var påvist dosis-respons-sammenhænge. Artikler af god kvalitet tillagdes særlig vægt.

Såvel fremgangsmåden som definitioner og artikelkarakteristika er detaljeret beskrevet i vor artikel i Scandinavian Journal of Public Health.

Resultater

Der blev fundet 35 originale arbejder, hvoraf 14 beskæftigede sig med den siddende stilling og 21 med erhverv, hvor den siddende stilling er fremherskende. De stammede fra 17 forskellige lande, hyppigst dog Skandinavien (40%). Enogtredive var tværsnitsundersøgelser, og fire var prospektive.

Kvaliteten var meget svingende såvel med hensyn til indsamling af stikprøver som definition af lændesmerter og statistiske procedurer. Vi fandt, at kun otte havde benyttet både repræsentative stikprøver, en klar definition af lændesmerter og en klar statistisk analyse (9-16).

Er »den siddende stilling« associeret til lændesmerter?

Kun ét lavkvalitetsstudie viste statistisk signifikant sammenhæng mellem poor sitting posture og etårsperiodeprævalensen af lændesmerter (17). De eneste to højkvalitetsstudier, der beskæftigede sig med »den siddende stilling«, viste svag statistisk signifikant negativ sammenhæng ved sammenligning med stående stilling, kropsvridning eller -bøjning, tungt fysisk arbejde eller helkropsvibrationer (9, 10).

Er det at have et »siddende erhverv« associeret til lændesmerter?

Ingen af artiklerne viste, at det at have »siddende erhverv« var statistisk signifikant positivt associeret til lændesmerter, og fem højkvalitetsstudier (12-16) viste en statistisk signifikant negativ sammenhæng mellem »siddende erhverv« og lændesmerter. Det samme gjaldt med hensyn til sygefravær pga. lændesmerter, smertescore i spørgeskemaer, arbejdsskadeerstatningssager og arbejdsulykker. Faktisk havde white-collar workers de færreste sygedage sammenlignet med sygeplejersker, manual workers, chauffører, minearbejdere og skovarbejdere, og siddende erhverv havde mindre risiko for progression til kronisk lænderygsygdom end 18 andre erhvervsgrupper.

Er der positiv dosis-respons-sammenhæng mellem den siddende stilling og lændesmerter?

Dosis-respons-oplysninger var kun klart rapporteret i ét højkvalitetsstudie (9), der viste, at stillesidden mere end fire timer dagligt var signikant negativt sammenhængende med lændesmerter sammenlignet med både stillesidden 2-4 timer dagligt og <2 timer dagligt.

Kun én undersøgelse viste, at »dårlige siddevaner« var statistisk signifikant sammenhængende med lændesmerter inden for det seneste år (17). Imidlertid gjorde forfatterne ikke rede for forskellen på »gode« og »dårlige« siddevaner, og da »gode siddevaner« ikke fandtes sammenhængende med lændesmerter, konkluderede vi, at den øgede etårsprævalens af lændesmerter ikke kunne være forårsaget af den siddende stilling i sig selv.

Diskussion

Kun én af de fundne 35 artikler, der var publiceret mellem 1985 og 1997, viste, at den siddende arbejdsstilling var sammenhængende med lændesmerter (17), og dette arbejde er kritiseret ovenfor. Kun otte af de 35 artikler opfyldte basale kvalitetskri terier, såsom god responsrate fra en repræsentativ stikprøve, klar definition af lændesmerter samt klar og forståelig statistisk analyse. Disse kriterier må efter vor mening betragtes som minimalstandard, når epidemiologisk litteratur om lændesmerter skal vurderes. Det er imidlertid bemærkelsesværdigt, at både højkvalitets- og lavkvalitetsartikler når frem til samme resultat, nemlig at der ikke er positiv sammenhæng mellem siddende arbejde og lændesmerter.

Hvad den siddende stilling angår, er det vanskeligt at give en klar og forståelig eksponeringsbeskrivelse. Siddende arbejde begynder allerede i skolen, og der er ofte også mange siddende aktiviteter i fritiden: fjernsynskigning, læsning, computerspil og bilkørsel. Det er altså yderst vanskeligt at opnå et pålideligt eksponeringsudtryk over tid, for slet ikke at tale om livstidseksponering. Herved adskiller det siddende arbejde sig fra andre arbejdseksponeringer som fx udsættelse for kemikalier og vibrerende maskineri.

Det er muligt, at forekomsten af lændesmerter afhænger af specifikke arbejdsopgaver, der er udført siddende, snarere end af den siddende stilling per se, som foreslået af Rotgoltz et al (18). Dette kunne eventuelt forklare den ovenfor omtalte fundne sammenhæng med »dårlige siddevaner« (17).

Da alle undersøgelserne undtagen fire var tværsnitsstudier, kan der have været tale om healthy worker selection, så personer, der fik ondt af at sidde, skiftede til andre job. Vi skønner imidlertid, at det er mere sandsynligt, at personer med lændesmerter, der har tungt fysisk arbejde, selekteres til de grupper, der har siddende arbejde, og derfor snarere forøger prævalensen af lændesmerter i disse.

På nuværende tidspunkt betragter vi forestillingen om en sammenhæng mellem den siddende stilling og lændesmerter som en myte. Den stammer tilsyneladende fra to hyppigt citerede kilder: 1) I 1960'erne publicerede Nachemson flere arbejder om trykforholdene i den intervertebrale discus (19). Hans in vivo-målinger viste, at trykket i discus stiger omkring 39% ved overgang fra stående til siddende stilling. Målingerne blev imidlertid kun udført på L3 og i mindre udstrækning L4 hos personer med normale røntgenologiske forhold. Desuden blev målingerne ikke sammenholdt med smerteforekomst, og Nachemson foreslog ikke selv, at den siddende stilling per se spiller en rolle for lændesmerter. 2) Magora konkluderede i 1972 efter en af de første større epidemiologiske undersøgelser af sammenhængen mellem arbejde og lændesmerter, at den siddende stilling er en risikofaktor (4). Denne ofte citerede artikel rummer imidlertid ikke data, der berettiger konklusionen. Vi har beregnet OR for hans gruppe sittingoften i forhold til sitting rarely or never og fandt at sitting often havde signifikant færre lændesmerter (OR 0,41, CI [confidence interval] 0,33-0,51). Hvis man sammenlignede gruppen sitting often med sitting sometimes, var OR 9,25 (CI 5,31-16,41), og resultatet af undersøgelsen må i hvert fald betegnes som tvetydigt.

En videnskabelig myte kan sandsynligvis dannes af mange årsager. Forvirring og mangel på præcis viden inden for et område, forskeres ønske om at give svar inden for en kort tidshorisont, hypoteser, der fremtræder logiske, men som ikke er efterprøvede, mangel på modargumenter og, som vi har mistanke om i dette tilfælde, systematisk citationsbias kan spille ind. At udfordre en videnskabelig myte er derimod vanskeligt, men metaanalyser og systematiske kritiske litteraturgennemgange er værdifulde på felter, der er præget af uklare informationer.

Konklusion

Der er ikke videnskabeligt belæg for den udbredte opfattelse, at siddende arbejde øger risikoen for lændesmerter, idet en række undersøgelser på forskellige erhvervsområder og med forskellige definitioner af lændesmerter konsekvent er faldet negativt ud.

Jan Hartvigsen, Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik, Kosterbakken 20, DK-5000 Odense C. E-mail: j.hartvigsen@nikkb.dk.

Antaget den 12. juli 2001.

Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik, Odense,

Den Medicinske Forskningsenhed i Ringkjøbing Amt,

Odense Universitetshospital, arbejds- og miljømedicinsk klinik, og

Syddansk Universitet, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Epidemiologi.

This article is based on a study first reported in the Scandinavian Journal of Public Health 2000; 28: 230-9.

Denne artikel bringes som led i Ugeskrift for Lægers serie i anledning af Bevægeapparatets Årti.

Litteratur

1. Leboeuf-Yde C, Kyvik KO. At what age does low back pain become a common problem? A study of 29,424 individuals aged 12-41 years. Spine 1998; 23: 228-34.
2. Castorina J, Deyo RA. Back and lower extremity disorders. I: Rosenstock L, Cullen M, eds. Textbook of clinical occupational and environmental medicine. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders, 1994: 365.
3. Frymoyer JW. Epidemiology of spinal diseases. I: Mayer TG, Mooney V, Gatchel JW, eds. Contemporary conservative care for painful spinal disorders. 1st ed. Philadelphia : Lea & Febiger, 1991: 10-23.
4. Magora A. Investigation of the relation between low back pain and occupation. 3. Physical requirements: sitting, standing, and weight lifting. Ind Med 1972; 41: 5-9.
5. Andersson GB. Epidemiology of low back pain. Acta Orthop Scand 1998; (suppl 281): 28-31.
6. Philips JA, Forrester B, Brown KC. Low back pain. Prevention and management. AAOHN J 1996; 44: 40-51.
7. Kelsey JL, Golden AL. Occupational and workplace factors associated with low back pain. Occup Med 1988; 3: 7-16.
8. Fevile H, Borg V, Burr H. Danske lønmodtageres arbejdsmiljø og helbred 1990-95. Fysiske påvirkninger af kroppen. 1. udg. København: Arbejdsmiljøinstituttet, 1997: 69-98.
9. Svensson H-O, Anderson G. The relationship of low back pain, work history, work environment, and stress. A retrospective cross-sectional study of 38- to 64-year-old women. Spine 1989; 14: 517-22.
10. Xu Y, Bach E, Ørhede E. Work environment and low back pain: the influence of occupational activities. Occup Environ Med 1997; 54: 741-5.
11. Kamwendo K, Linton SJ, Moritz U. Neck and shoulder disorders in medical secretaries. Part I. Pain prevalence and risk factors. Scand J Rehabil Med 1991; 23: 127-33.
12. Burdof A, Naaktgeboren B, de Groot HC. Occupational risk factors for low back pain among sedentary workers. JOM 1993; 35: 1213-20.
13. Matsui H, Maeda A, Tsuji H, Naruse Y. Risk indicators of low back pain among workers in Japan. Spine 1997; 22: 1242-8.
14. Riihimäki H, Viikari-Juntura E, Moneta G, Kuha J, Videman T, Tola S. Incidence of sciatic pain among men in machine operating, dynamic physical work, and sedentary work. Spine 1994; 19: 138-42.
15. Xu Y, Bach E, Ørhede E. Occupation and risk for the occurrence of low-back pain in Danish employees. Occup Med 1996; 46: 131-6.
16. Heliövaara M. Occupation and risk of herniated lumbar intervertebral disc or sciatica leading to hospitalisation. J Chron Dis 1987; 40: 259-64.
17. Lee YH, Chiou WK. Risk factors for low back pain, and patient handling capacity of nursing personnel. J Safety Res 1994; 25: 135-45.
18. Rotgoltz J, Derazne E, Froom P, Grushecky E, Ribak J. Prevalence of low back pain in employees of a pharmaceutical company. Isr J Med Sci 1992; 28: 615-8.
19. Nachemson A, Elfström G. Intravital dynamic pressure measurements in lumbar discs. Scand J Rehabil Med 1970; (suppl 1): 1-40.